膝骨關節炎的非手術治療

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）它是由遺傳、肥胖、關節畸形等多因素引起；以軟骨變性和繼發性骨質改變為病理特征；以關節腫脹、畸形、疼痛、活動受限等臨床癥狀為主要表現的一種慢性關節病。現階段臨床上仍以非手術治療為主，本文就近期常用的KOA的非手術治療進展進行綜述如下。

1健康教育及減肥

健康教育是通過改善病情和延緩疾病的進展從而達到提高患者的生活質量[1]。KOA的健康教育內容有：疾病介紹、姿勢、關節防護、心理、飲食等。讓患者充分了解KOA的發病是多因素引起的，如遺傳、不良姿勢、肥胖、年齡增長、過度使用、外傷等，因此應避免上述不利因素的發生。有學者報道[2]，肥胖與KOA的發生有密切的關系，當體重增加時，患KOA風險系數明顯增加。減肥能夠降低有癥狀KOA的危險因素，減少軟骨退變中作用的脂肪因子及促炎性細胞因子。

2物理治療

包括運動療法及聲、光、電、磁、熱等。①運動療法：主要是改善肌肉力量、關節活動度、本體感覺、平衡能力等。KOA患者關節活動受限、疼痛不適，使膝關節周圍的韌帶、肌腱等組織的強度下降，可導致膝屈伸肌力下降，從而造成關節穩定性下降，促使KOA的發展。增強以股四頭肌為主的肌力鍛煉，可提高膝關節的穩定性及減少膝骨關節炎導致的退變程度，防止KOA的發展[3]。②超聲波療法：它是利用機械振動作用于身體時可導致多種理化效應（如微細按摩效應等）從而達到治療作用。中等劑量的超聲波可促使膠原纖維及結締組織分散、松解粘連、增生的結締組織松軟等。李衛平等[4]以動物實驗證實，其作用機制可能與軟骨細胞MMP-1含量的減少而利于軟骨細胞的修復有關。③光療法：常用的有紅外線、紫外線等。紅外線照射局部組織后主要產生溫熱效應：使毛細血管擴張、血流加快；升高局部組織溫度，組織細胞再造力量及活力增強。在KOA患者中使用低功率激光，可明顯減低血清中的前列腺素2的水平和關節腫脹情況。④電療法：該療法是電流通過人體時降低末梢神經敏感性，使痛覺傳導受到抑制，提高痛閾達到止痛；促進組織修復，改善血液循環；刺激肌肉組織，使肌肉收縮，改善關節功能。主要用于治療的電療種類如下：？訩高頻電療法（如超短波）；？訪中頻電療法（如干擾電療法）；？訫低頻電療法；？訬直流電療法及直流電離子導入療法。超短波治療可能與降低KOA患者血清腫瘤壞死因子α水平，降低caspase-8和caspase-3的表達、降低細胞的凋亡有關，從而阻止KOA患者的病情進展。⑤磁療法：其作用機制是，磁場減少致痛物質聚集使致痛物質分離酶的活性增強，使組胺、緩激肽等致痛物質釋放達到減輕疼痛，能使末梢神經的興奮性降低而止痛，促進吸收及抗滲出的雙重作用，能夠提高微循環，促使微血管遠端淤滯的清除，加速蛋白質分子的空間轉移，使組織的膠體滲透壓達到正常化，利于水腫的消除，使組織的通透性增加，改善局部血液循環，有助于排除炎癥性產物。⑥熱療法：如石蠟加溫能吸熱，具有放熱緩慢，保溫時間長等特點，有緩解肌肉痙攣、改善局部循環，促進組織修復、降低纖維組織張力、鎮痛、消炎、恢復組織彈性的作用。孟馬鈴[5]通過實驗證實：石蠟療法在治療KOA中有顯著的療效。

3傳統中醫治療

包括中藥口服及外用、電針、溫針灸、銀質針導熱療法、小針刀治療、手法治療等。①中藥口服及外用：劉忠倫等[6]觀察服用中藥，并配合中藥熏蒸外洗及中藥離子導入治療KOA得出結論，綜合中藥內服及外用治療KOA臨床療效優于單純物理治療。膏藥外治法：是把中藥打碎制成散劑或熬制成膏劑，涂抹或敷貼患處，藥物通過皮膚表面滲透到達患處，起到溫經除濕、祛風活血、止痛、消腫的作用。李孟等[7]采用中藥膏外貼治療KOA，可使有效率明顯提高。②電針、溫針灸：劉梅[8]、江彬等[9]分別用電針、溫針灸及中西醫結合治療KOA得出結論，電針療法可提高臨床療效，改善關節功能，溫針灸在治療膝骨關節炎患者中，能夠明顯減輕膝關節僵硬、疼痛等癥狀。③銀質針導熱療法[10]是由宣蟄人依據軟組織在人體體表壓痛特點分布規律及人體軟組織外科解剖學的特點，采用導熱性能較好的銀質針進行密集性針刺治療疾病的方法，治療過程中導入適宜的溫度，從而達到解除神經及血管的卡壓。④小針刀治療[11]可以消除硬結條索、松解組織粘連、減少組織應力，促進炎癥消退及水腫的吸收，改善局部循環，緩解神經血管壓迫癥狀，從而達到鎮痛、恢復關節功能、消炎、祛除麻木等作用。廖德發等[12]以實驗證實：小針刀治療KOA能夠顯著減輕患者疼痛、提高膝關節功能。⑤手法治療能有效地改善病變區域的應力不均，改進關節囊和韌帶的功能，阻止進展的病情，促進關節軟骨愈合的作用，同時起到增強肌力、加速局部血液循環、消腫止痛等作用。鄧振陽[13]以實驗證實手法治療KOA，能明顯提高關節屈伸活動功能，減輕關節疼痛。

4膝關節腔注射療法和關節腔灌注沖洗療法

①激素：對KOA患者關節周圍有滑囊炎時可行關節腔內注射。膝關節腔內注射少量糖皮質激素可明顯提高無菌性炎癥的吸收，減低骨贅形成和軟骨病變，從而起到改善局部血液循環、消炎鎮痛、減輕局部腫脹的作用。②玻璃酸鈉（HA）：徐峰等[14]通過動物實驗表明，膝關節腔內注射HA的作用機制可能是通過減少關節液中IL-6、MMP-3、TNF-α的水平，而達到治療KOA的疼痛作用。HA還可通過潤滑關節，減少摩擦，以便達到增加運動范圍的目的。③醫用臭氧（O3）：O3是一種強氧化劑，穩定性能差，常溫下半衰期為20min，應即刻使用。現階段可以運用O3治療骨關節疾病、頸腰椎間盤等疾病。其它臨床上用于膝關節腔內注射的物質有鎮痛劑、有機硅、非甾體抗炎藥、乳酸溶液、葡萄糖胺、生長抑素、戊聚氯喹、5-氟尿嘧啶、中成藥舒血寧等。④關節腔灌注沖洗療法：當膝關節腔內關節積液較多時可抽出關節腔內液體或行關節腔灌注沖洗治療。張廣田[15]認為該項治療可以改善關節內環境，減少滲出，恢復滑液正常成分，祛除局部各種炎性致炎因子，改善微循環、軟骨營養，起到抗炎、止痛、消腫的目的。

5藥物治療

包括鎮痛藥、非甾體抗炎藥（ NSAIDs）、硫酸氨基葡萄糖（GS）、雙瑞醋因等。①鎮痛藥：對乙酰氨基酚，Nathan[16]研究證實對乙酰氨基酚可能是選擇性抑制中樞神經系統環氧化酶和外周疼痛的化學受體而起到止痛的作用；本品不影響前列腺素的合成，可減少對腎臟和胃腸道及老年患者患多發病的毒副作用。少量曲馬多、阿斯匹林等也可用于鎮痛，少數疼痛較重不易控制的患者，可慎用麻醉鎮痛藥物。②NSAIDs：當患者有血沉及C反應蛋白增高時可盡早使用NSAIDs緩解關節炎癥。楊玉鵬等[17]實驗證實塞來昔布用于治療KOA患者療效確切，副作用少。③GS：近來較多Mata分析大部分認為GS可減輕關節的疼痛，延緩和改變KOA的病理進程。GS可全面修復病損關節的功能，其機制可能與抑制因免疫導致的蛋白多糖降解，從而起著傳導和緩沖應力、承載壓力、恢復病損的關節軟骨、保護軟骨的結構和軟骨下骨的作用有關[18]。④雙瑞醋因：是通過抑制金屬蛋白酶活性，穩定溶酶體膜起到抗炎和保護關節軟骨的作用，從而達到治療KOA。其它可用于輔助治療KOA的藥物如鹿瓜多肽、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗骨質疏松藥等。

6手杖、護膝、支具、矯形輔助器具

生物力學研究顯示負重狀態下膝關節負荷為體重的多倍。手杖可增加身體的支撐面積；降低患肢所承受的重力；增加患者的平衡能力；提高膝部的穩固性。護膝可以起到局部保暖、減輕疼痛和維持關節的功能，防治關節畸形的作用。矯形器可用于運動損傷者的康復訓練過程中，避免受傷部位再次受損、增加膝關節的穩固性、促進運動功能更好的恢復，下肢矯形器對膝關節骨性關節炎起著替代或輔助下肢部分承重的作用、肢體固定病變的預防和矯正畸形，佩戴矯形器后膝關節壓力明顯降低，可以提高KOA的治愈率。

雖然目前大多數的KOA患者給予保守治療可以治愈，但是單一的治療不能完全治愈KOA，因此治療者應充分了解KOA患者期望膝關節功能恢復及使用程度的情況，根據患者的病情分析患者膝關節的結構、功能及可能的致病因子等，從而制定個體化綜合治療方案，以便提高治愈率。可將簡單易行的康復方案用于日常家庭生活（如減肥、運動等），更大限度地治愈KOA，提高生活質量，減輕患者經濟負擔以及社會負擔。

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編輯/申磊