阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和肺動脈高壓關系的研究進展

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸調節(jié)障礙性疾病，發(fā)病率較高并具有潛在危險性。患者夜間反復發(fā)生缺氧、高碳酸血癥，這種周期性的改變造成微血管收縮、腎素-血管緊張素、兒茶酚胺及內皮素分泌增加、內分泌功能紊亂以及血流動力學改變；造成組織器官缺氧，甚至多器官功能損害；還會引起腦意外，高血壓，心律失常，心力衰竭，肺動脈高壓和肺心病等[1-2]。2003年在威尼斯舉行的世界肺動脈高壓會議修訂了肺動脈高壓的分類。新的分類仍舊強調了和缺氧及肺部疾病相關的肺動脈高壓，其中就包含了睡眠呼吸障礙[3]。按照2005年第2版睡眠疾病國際分類，睡眠呼吸疾病是一組疾病，包括4類：中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關的低通氣/低氧綜合征及其他的睡眠相關呼吸疾病。很多研究已經證明睡眠呼吸暫停是肺動脈高壓的獨立危險因素，但是睡眠呼吸暫停并發(fā)肺動脈高壓的機制及其發(fā)生肺動脈高壓的相關因素尚不十分明確。

1 OSAHS并發(fā)肺動脈高壓的機制

近年來有許多研究者對OSAHS并發(fā)肺動脈高壓的原因進行了研究，現在有幾種觀點，包含睡眠結構紊亂、胸腔內壓力的改變、低氧造成肺小血管收縮、內皮功能失調、肺部血管重構及二氧化碳分壓增高都對肺動脈高壓有一定的作用。

1.1心臟負荷增加 在正常的睡眠期間，心率和血壓降低，在慢波睡眠早期心率和血壓最低；心輸出量基本不變，外周血管阻力輕度下降、不變或輕度升高；有資料提示肺動脈收縮壓（PAP）在不同的睡眠過程中不會明顯改變。在發(fā)生呼吸暫停的早期，血氧飽和度正常或輕度下降，心率不變，患者會努力吸氣造成胸內壓力輕微增加；在呼吸暫停晚期，血氧飽和度逐漸下降，胸內壓力慢慢增加，心率加快，血壓持續(xù)上升，心輸出量則開始下降；然后患者出現短暫覺醒，血氧飽和度上升，胸內壓力減小，心率繼續(xù)上升，血壓達到最高點。肺動脈壓在整個呼吸暫停期間出現顯著的變化。呼吸暫停的早期PAP輕度減低；呼吸暫停的晚期PAP逐漸增加，通氣恢復后PAP到達高點；PAP通常在醒后返回到基線水平。

1.2 低氧對肺循環(huán)的影響 低氧可以造成肺部小動脈的收縮。OSAHS造成的低氧、再氧合，反復發(fā)生，最后出現氧化應激反應，內皮細胞功能受損，使內皮細胞一氧化氮釋放減少，造成血管平滑肌的緊張度升高和血管重構。另外，缺氧后紅細胞反應性增生，出現紅細胞增多[4]、血液粘稠度增加[5]、血流的阻力增加、血管壁切壓增大，血管收縮的反應性增加，造成肺動脈高壓。Ozsu S 等研究OSAHS患者紅細胞的分布寬度和睡眠呼吸暫停出現并發(fā)癥兩者之間的關系，得出OSAHS患者紅細胞的分布寬度和出現肺動脈高壓之間是呈正相 關[6]。

睡眠呼吸結構紊亂造成的肺動脈高壓（pH），一般都不會非常嚴重，在睡眠呼吸相關疾病中，低氧造成的肺小動脈收縮和隨后的肺血管重構是造成肺動脈高壓的因素。此外，患者對于睡眠呼吸結構紊亂中低氧的基因敏感性也是一個非常重要的因素。通過氧療或氣管切開可降低慢性阻塞性肺疾病和夜間低氧血癥患者的肺動脈收縮壓。

1.3內皮功能紊亂 內皮細胞在缺氧時通過血管壁和周圍組織的重構、血管活性物質的表達、以及一部分蛋白轉錄來維持氧的穩(wěn)定。在睡眠的過程中頻繁出現的低氧造成肺部血管張力升高、縮血管物質增多、同時內皮功能發(fā)生紊亂，而擴張血管物質，最后的結果是肺血管發(fā)生收縮。在Jelic S等對OSAHS并發(fā)肺動脈高壓的研究中發(fā)現，內皮型一氧化氮合成酶比正常人降低了59%、磷酸化的一氧化氮合成酶減少了94%，從而造成患者內皮功能紊亂；環(huán)加氧酶-2和硝基酪氨酸比正常人增加了將近5倍，導致氧化應激反應，而誘導型一氧化氮合成酶比正常人升高了近56%；內皮細胞受損，使得血管反應性降低[7]。

1.4血管活性物質和肺血管重構 現在普遍的觀點是OSAHS患者并發(fā)肺動脈高壓的主要機制是肺血管重構和肺小動脈。在對小鼠的研究中，發(fā)現低氧造成小鼠的中膜平滑肌細胞和內膜細胞出現肥大，肌化及出現纖維化，而在對人類的研究中，發(fā)現中膜細胞并沒有出現明顯的肥大，而內膜細胞也出現明顯的肌化和纖維化。缺氧可以造成小鼠的血管狹窄或發(fā)生閉塞、血管的彈性下降、肺細小動脈出現肌化，最后形成肺動脈高壓[8]。內皮素（ET-1）、血管緊張素-Ⅱ、血小板源性生長因子（PDGF）、血管內皮生長因子（VEGF）等血管活性物質都在該病理過程中發(fā)揮了作用。

2 OSAHS合并肺動脈高壓的治療

什么時候開始對OSAHS患者進行治療，目前國內外還沒有指南。現在的治療原則是：對于輕度無癥狀且無合并癥的患者可以根據其意愿采取內科治療；輕度伴有并發(fā)癥的OSAHS患者應積極治療；對于中、重度OSAHS患者無論是否已經發(fā)生合并癥都應給予積極治療[9]。現在OSAS的治療方法主要包括兩類：①內科治療：例如讓患者減輕體重、戒酒、避免使用鎮(zhèn)靜類藥物、囑其側臥位睡眠。使用口腔矯治器、鼻咽氣道及經鼻持續(xù)氣道正壓通氣等。CPAP可明顯改善OSAS患者的癥狀及預后，療效確切。CPAP對于改善OSAS患者夜間呼吸暫停和低通氣導致的低氧血癥是有效的。對于一些日間仍存在低氧血癥及高碳酸血癥的OSAS患者，由于可能并存COPD或肥胖低通氣，CPAP治療可獲得良好的依從性及療效[10]。在CPAP治療時，可使用高的吸氣壓力，以增加潮氣量，改善通氣血流比值失調，改善低氧和高碳酸血癥。以較低的呼氣壓力抵抗內源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷。睡眠狀態(tài)時用稍高的呼氣壓抵抗上氣道阻塞。近期一些研究表明CPAP治療可降低OSAS肺動脈高壓患者的PAP，長期治療可能會預防OSAS肺動脈高壓的發(fā)生。②手術治療：包括鼻腔和扁桃體摘除手術、激光協(xié)助下腭垂軟腭成形術、懸雍垂腭咽成形術、正頜手術等上呼吸道的各種手術，手術治療還是由一定的危險性，且可能出現一些術后并發(fā)癥，所以一般情況下并不首選手術治療。

3展望

雖然目前已經有證據證明睡眠呼吸暫停可以造成肺動脈高壓，但其中的發(fā)病機制還未完全明確。現在治療OSAHS最為有效的方法是持續(xù)氣道正壓通氣，但還是需要更多的關于OSAHS并發(fā)肺動脈高壓機制的相關研究。

參考文獻：

[1]林其昌，黃建釵.成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學研究進展[J].醫(yī)學綜述，2008，14（24）：3761-3764.

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[3]張志梅，安新山，張玲染.甲狀腺功能低下誤診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 3 例分析[J].中國誤診學雜志，2011，（04）.

[4]Choi J B，Loredo J S，Norman D，et al.Does obstructive sleep apnea increase hematocrit[J].Sleep Breath，2006，10（3）：155-160.

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[7]余洋，梅偉，劉汀哲，等.比較Epworth嗜睡量表和STOP-Bang問卷在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查中的作用[J].華中科技大學學報（醫(yī)學版），2012，41（4）：465-469.

[8]鐘澤其，陶媛，張宗平.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者日間嗜睡與清醒安靜狀態(tài)下動脈血氧飽和度的相關性研究[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91：40-43.

[9]羅遠明.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療原則與策略[J].中華結核和呼吸雜志，2006（4）：222-224.

[10]余洋，梅偉，崔永華.簡體中文版STOP-Bang評分量表對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的預測作用的初步評價[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（06）：256-259.

編輯/張燕