32例全喉切除術后放療患者氣管造瘺的護理

摘要：目的 探討喉癌全喉切除術后行放射治療患者氣管造瘺的護理措施，為喉癌氣管造瘺患者的自我護理提供參考。方法 總結32例全喉切除術后氣管造瘺患者放療期間出現造瘺口及放射皮膚反應的護理措施及自我護理教育。結果 本組所有患者造瘺口皮膚恢復良好，治療計劃順利完成；患者能主動參與氣管造瘺口的護理。結論 采用恰當的護理和健康教育能有效地減輕喉癌患者氣管造瘺口的放療反應，提高自理能力和生活質量。

關鍵詞：全喉切除；氣管造瘺；放療；護理

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率有增多的趨勢，喉癌確診后的治療主要為手術和放療[1]。患者行全喉切除術，致使喉部閉塞，在頸前行呼吸道重建，形成氣管造瘺，是患者的呼吸通道，氣管造瘺的護理將伴隨患者終生。再加上放療引起不良反應，醫護人員更要認真觀察做好氣管造瘺的護理，預防并發癥的發生。現將2012年1月～2014年2月我科收住的32例全喉切除術后放療患者氣管造瘺的護理措施匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月～2014年2月在我科住院的喉癌術后患者32例，均為男性，年齡49～65歲，平均年齡59.5歲；所有病例均行全喉切除術，氣管造瘺。術后病理報告示：鱗狀細胞癌25例，未分化癌7例。

1.2方法 全部病例采用60 Co治療機γ射線或直線加速器6MV-X線治療，放射劑量達DT60～70Gy，分6～7 w完成。

1.3結果 32例患者均出現不同程度的頸部放射野皮膚反應，其中2例因出現III度放射性皮膚粘膜反應而暫停放療1 w。1例入院后不久發現咽瘺，予切開排膿、引流后，再行放療。經落實相應的護理及健康教育，所有患者均順利完成治療計劃。

2護理

2.1心理護理 全喉切除-氣管造瘺患者承受著不同程度的身體和精神上的壓力。呼吸道重建，身體外觀的改變，使患者不能與外界進行良好的溝通，再加上對放療的不了解，懷疑疾病的嚴重程度等，使患者產生焦慮、恐懼、悲觀、甚至絕望，造成極大的心理壓力，解除患者的心理問題是當務之急。對待患者要耐心細心，注意與患者說話的語氣和身體姿態，充分表現出對患者的關心和尊重。運用溝通技巧，為文化程度較高的患者準備寫字板和筆，指導患者采用書寫進行交流；對識字不多的患者，鼓勵采用圖片和簡單的手語交流。告訴患者放療是對疾病的鞏固治療，防止局部腫瘤復發，告知放療的基本常識和配合，減輕患者的焦慮、恐懼。患者由于不能講話，性情急躁，教會患者放松自己，緩慢深呼吸、聽音樂、散步等分散注意力[2]。多與患者交流，鼓勵表達自己的感受和不適，體察患者的需要，盡量給予滿足。與患者親友進行交談，指導從飲食、生活、心理上理解支持患者，參與護理患者。通過親友的言談舉止影響患者，使其感受到家庭的溫暖和社會的支持，樂觀面對疾病，積極配合治療及護理。

2.2氣管造瘺口的護理

2.2.1放療前準備 本組32例全喉切除患者，氣管造瘺口采用植皮方法行氣道重建，一般情況下無需佩戴氣管套管（喉筒）。由于放療能引起組織收縮、修復，致使氣管造瘺口縮小，影響呼吸及痰液排出，放療前2 d患者先適應戴喉筒。將喉筒的雙翼系上扁帶，囑患者吸氣，順著氣道彎曲弧度，將喉筒緩慢插入，喉筒下墊一紗布，再將扁帶系在頸后，松緊適宜[3]。喉筒是采用硅膠制成，質地柔軟，刺激性小。

2.2.2常規護理 取出喉筒進行清潔、消毒2次/d，用1%洗必泰溶液浸泡消毒30 min，再用生理鹽水沖洗后甩干使用。氣管造瘺口及周圍皮膚同樣用1%洗必泰棉球消毒，2次/d，棉球擠干，避免消毒液滴入氣道。保持室溫在20℃，相對濕度70%[2]。采用喉頭噴霧器加入生理鹽水噴霧以濕化氣道，1次/2 h；室內采用加濕器進行空氣加濕，保持相對濕度；氣管造瘺口外蓋濕紗布或戴圍脖（用2～3層紗布特制，大小適宜，用扣環掛于頸后，清洗后可以反復使用），保證吸入的空氣清潔、濕潤。

2.2.3放療期間護理 注意保護好放射野皮膚，避免摩擦、冷熱、理化因素刺激，用柔軟毛巾清洗皮膚，穿柔軟、寬松、吸水性強的內衣。出現瘙癢、色素沉著、干性脫皮時，勿用手搔抓，可涂珍珠粉或薄荷粉止癢。出現水泡、破潰、滲液、疼痛時，要暴露皮膚，加強氣管造瘺口周圍皮膚的消毒，再用重組人表皮生長因子噴霧，外圍的放射野皮膚可涂四環素軟管。放療引起氣管粘膜充血、水腫、炎癥滲出，致使痰液等分泌物增多，易發生喉筒堵塞，要及時清理，增加喉筒更換、清洗次數。造瘺口用生理鹽水棉球清洗，有痰痂時先浸濕后，再慢慢清洗。氣管內用重組人表皮生長因子噴霧，促進組織修復，用NS 10 mL+慶大霉素16萬U+DXM 5 mg+氨溴索30 mg/氧氣霧化吸入，達到濕化氣道和化痰的效果。本組有2例患者出現III度放射性皮膚、氣管粘膜反應，暫停放療1 w后恢復治療。

2.3病情觀察 ①本組中有1例患者，入院后出現發熱、頸前皮膚紅腫，經檢查發現咽瘺，患者術后過早用力吞咽造成的。按醫囑予禁食，鼻飼流質，并行外科切開引流、排出膿液，應用頭孢曲松+甲硝唑抗炎治療，加強切口換藥，10 d后患者咽瘺愈合，開始放療。②觀察口腔粘膜情況，放療期間囑患者多飲水，飯前后漱口，保持口腔清潔，出現口腔粘膜反應時，可用口泰漱口，增加漱口次數，局部潰瘍用喉風散噴灑。③觀察患者的呼吸及造瘺口分泌物變化，觀察咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性狀及量，指導患者進行有效的咳痰，協助拍背排痰，必要時予抗炎、霧化等治療。

2.4出院前健康教育 因氣管造瘺將是本組患者永久的呼吸通道；放療后患者仍需戴喉筒3～6個月，以免氣管造瘺口縮小。讓他們掌握氣管造瘺的自我護理及應急措施是必要的。在患者出院前1～2 w對患者及家屬進行健康教育，鼓勵患者主動參與氣管造瘺口的護理[4]。主管護士要先示范，從喉筒、造瘺口皮膚的清洗、消毒；喉筒取出、插入手法；噴霧濕化氣道的方法等。讓患者和家屬練習各項護理，觀察數天后，操作合格才能辦理出院。發放出院健康手冊，讓患者了解氣管造瘺的危險因素，及應急措施。喉筒堵塞，由于痰液增多、粘稠、喉筒不及時清洗等，要立即取出喉筒進行清洗、消毒。囑患者及時咳出痰液，指導家屬正確拍背協助排痰，加強濕化氣道，有發熱、痰多要及時就醫。避免異物吸入氣道，外出時必須戴圍脖，盡量少去人群密集的地方，避免淋浴、游泳。

3討論

針對喉癌患者的心理、生理特點，制定并落實相應的護理措施，有助于治療計劃的順利完成。全喉切除患者因喉部閉塞，呼吸道重建，氣管造瘺是患者的永久的呼吸通道，氣管造瘺的護理將伴隨患者終生。幫助患者掌握自我護理，及危險因素的處理，有利于減少并發癥的發生，促進康復，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]殷尉伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學[M].4版.北京：中國協和醫科大學，2008：1201.

[2]White H N，Golden B， Sweeny L，et al.Assessment and incidence of salivary leak following laryngectomy[J]. The Laryngoscope，2012，122（8）：1796-1799.

[3]Debry C，Dupret‐Bories A，Vrana N E，et al.Laryngeal replacement with an artificial larynx after total laryngectomy： The possibility of restoring larynx functionality in the future[J]. Head neck，2014.

[4]Townsley R B，Baring D E C， Clark L J. Emergency department care of a patient after a total laryngectomy[J].European journal of emergency medicine： official journal of the European Society for Emergency Medicine，2013.

Gallo A， Suriano M， Cervellini M， et al. Near‐total laryngectomy following failure after supracricoid partial laryngectomy[J].The Laryngoscope，2013，123（2）：451-454.編輯/肖慧