氟康唑及那他霉素聯(lián)合角膜清創(chuàng)術(shù)治療真菌性角膜潰瘍臨床觀察

真菌性角膜潰瘍是農(nóng)村患者一種高危的由農(nóng)作物中致病真菌引起的致盲率極高的感染性疾病，不規(guī)范的抗生素，腎上腺糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，真菌性角膜潰瘍逐漸增加的趨勢(shì)，該病主要與農(nóng)業(yè)外傷有關(guān)，是以農(nóng)業(yè)為主的發(fā)展中國(guó)家主要的致盲眼病之一。由于缺乏有效的抗真菌藥物，治理效果很差，容易造成角膜穿孔，眼內(nèi)炎，甚至因無條件行角膜移植導(dǎo)致眼球摘除。因此，真菌性角膜潰瘍的治療在基層醫(yī)院仍然是難題。自2010年來，先給予角膜刮片送細(xì)胞學(xué)檢查及培養(yǎng)的結(jié)果，再行角膜清創(chuàng)術(shù)后，行抗真菌藥物氟康唑及那他霉素，治療真菌性角膜潰瘍，取得了較好療效。

1資料與方法

1.1一般資料為我院門診自2010年診斷為真菌性角膜潰瘍并收住院治療的患者20例20只眼。男14例，女6例。年齡45~70歲。其中植物性外傷史15例，塵土性外傷史3例，糖皮質(zhì)激素類藥物眼水點(diǎn)眼病史2例。角膜刮片檢查均查到明確真菌菌絲及孢子。發(fā)病至就診時(shí)間3~20d。感染直徑約5mm，深度達(dá)淺基質(zhì)，偏離瞳孔區(qū)，無明顯前房積膿及內(nèi)皮斑。

1.2方法患眼5g/L愛爾凱因滴眼液點(diǎn)眼2次，每次間隔10min，術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾，顯微鏡下開瞼器開瞼，先以妥布霉素注射液沖洗患眼結(jié)膜囊，用角膜上皮刀對(duì)角膜潰瘍進(jìn)行清創(chuàng)，去除潰瘍面分泌物及，用一次性穿刺刀切除白色浸潤(rùn)灶，壞死組織及周邊偽足及衛(wèi)星灶，直到暴露正常角膜基質(zhì)組織，用角膜上皮刀修平潰瘍邊緣。

1.3術(shù)后處理患眼暴露氟康唑眼水1次/1/2h，靜脈給予20g/L氟康唑100mL靜脈點(diǎn)滴，1次/d，首次劑量加倍，連續(xù)5~8d。治療1w后觀察角膜潰瘍愈合，角膜上皮長(zhǎng)入，熒光素鈉染色不著色，患者眼部刺激癥狀明顯好轉(zhuǎn)。后氟康唑滴眼1次/2h，維持治療15d。

2結(jié)果

15例患者治愈（無明顯云翳及白斑，角膜變薄），4例患者愈合后伴有角膜云翳及白斑，1例患者效果不佳。

3討論

真菌性角膜潰瘍大部分有植物性角膜外傷史；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素；抗生素病史或佩戴劣質(zhì)角膜接觸鏡不注意用眼衛(wèi)生病史。好多人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素能減輕局部水腫，抑制炎癥反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)改善局部癥狀較明顯，但可引起角膜上皮防御能力降低，點(diǎn)狀浸潤(rùn)，促進(jìn)結(jié)膜囊內(nèi)真菌異常增殖，還可以導(dǎo)致眼部免疫功能低下，引起非致病真菌感染，促進(jìn)了真菌性角膜潰瘍惡化。來我院就診患者都是農(nóng)民，以植物性損傷所致的真菌性角膜潰瘍較多。以鐮刀菌屬為最多，原因可能與真菌分布有關(guān)：鐮刀菌和連格孢菌大量存在于土壤，空氣和各種有機(jī)質(zhì)上，是多種作物真菌病的病原菌。治療以氟康唑或那他霉素類抗真菌藥物，氟康唑是一種抗真菌藥物，抗菌活性前，血漿蛋白結(jié)合率底，穿透力強(qiáng)，可通過血-眼屏障，可穿透角膜，能選擇性抑制真菌甾醇-14а-去甲基酶，使細(xì)胞膜麥角固醇合成受阻，細(xì)胞屏障被破壞，此外甾醇-14а-去甲基酶受抑制，使-14а-去甲基甾醇在真菌細(xì)胞內(nèi)濃集，損傷真菌的一些酶（如ATP酶，電子轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的酶）的功能；很少產(chǎn)生耐藥性。還有少數(shù)患者，診斷明確，用藥及時(shí)，病情仍然不能控制。由于致病菌侵襲性，毒性強(qiáng)，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，眼部穿透性相對(duì)較差，治療效果差。因此一旦感染，即使實(shí)驗(yàn)室檢查沒有找到明確的病因菌，有明確植物外傷史及癥狀及體征，應(yīng)及時(shí)給予潰瘍面清創(chuàng)手術(shù)，去除潰瘍面分泌物和和清除病原體，能促進(jìn)藥物進(jìn)入角膜基質(zhì)，提高病灶中的藥物濃度。藥物敏感試驗(yàn)尚沒有結(jié)果，首先給予氟康唑眼水頻繁點(diǎn)眼，根據(jù)潰瘍面的大小及眼部癥狀給予氟康唑注射液靜脈點(diǎn)滴。如藥敏結(jié)果對(duì)氟康唑不敏感者可考慮給予那他霉素眼液治療有時(shí)可以獲得較好的治療效果。

綜上所述，對(duì)于有明確的植物外傷史，明確診斷為真菌性角膜潰瘍，對(duì)于就診及時(shí)潰瘍未侵襲至深基質(zhì)偏中心的患者，早期給以角膜清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合抗真菌藥物：氟康唑及那他霉素聯(lián)合治療。真菌性角膜潰瘍的治療效果明顯，治愈率高，保留視功能可能性較大的優(yōu)點(diǎn)，療效良好。

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編輯/王海靜