急診護士在實施告知時應關注的幾個節點

摘要：知情同意是指患者有權知曉自己的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等全部真實情況，并根據醫生提供的方案， 在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎上，有自行選擇診療處理方案的權利。本文就目前患者知情同意權在急診護理環節落實中關鍵的幾個節點問題：知情同意權現實存在的法律困惑；急診狀態下的知情同意的例外；急診護士在實施告知時要確定的幾個要素等幾方面的問題進行分析，供急診護理同仁借鑒。

關鍵詞：急診護士；告知；知情同意

醫療領域的知情同意是指患者有權知曉自己的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等全部真實情況，并根據醫生提供的方案， 在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎上， 結合自身的特點，自行選擇診療處理方案[1]。根據我國1994 年國務院《醫療機構管理條例》第 33 條及衛生部《醫療機構管理條例細則》第 62 例、1999 年全國人大《執業醫師法》第26 條、2002 年國務院《醫療事故處理條例》第 11 條以及2010年全國人大《侵權責任法》第55條、57條和62條等內容來看，與護理工作內容相關的有：患者有知道自己的病情、診斷及治療的權利;患者有知道病歷、化驗檢查等各種與其疾病有關的資料的權利；患者有知道醫生擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應證、禁忌證、并發癥、療效、危險性及其它可能發生情況的權利；患者在有多種檢查及治療方案時有選擇的權利以及知道醫藥收費標準及明細的權利等等[2]。目前知情同意已被社會普遍承認與接受[3]。但在臨床實施過程中護士時常面臨各種困惑，也存在諸多問題，值得社會的關注[4]。本文就目前患者知情同意權在急診護理環節落實中關鍵的幾個節點問題進行分析，供急診護理同仁借鑒。

1知情同意權現實存在的法律困惑

從目前學者研究和臨床實施過程中來看，我國現行的關于患者知情同意權的規定在立法上主要有三個問題沒有解決[5]：

1.1告知主體的不確定性醫療知情同意權應當是由患者本人享有的，但現實生活中大多數人認為知情同意權是屬于患者和家屬共同擁有，還有少部分人認為是歸家屬所有[6]。因此當兩者利益發生沖突時，患者家屬的知情同意是患者本人知情同意權的延伸還是對患者本人知情同意權的剝奪，尤其是對患者有關隱私內容的知情權就顯得更加尷尬了。

1.2告知范圍的不確定性《執業醫師法》第 26 條規定：\"醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。\"在此法律并沒有具體規定哪些病情應該對患者告知，哪些病情不應該對患者告知而應實行保護性醫療制度。加之患者的因素，臨床很難把握對哪些患者、哪些病癥可以實施知情同意，不同的患者、不同的病癥應該知情到何種程度。

1.3告知后果的不確定性法規只是原則性地規定，在行使告知義務時應當避免產生不良后果，倘若醫方在如實告知病情后引起了患者的不良后果，亦或醫方實施保護性醫療而隱瞞患者病情引發的糾紛時應當如何定性和處理，認識還沒達到統一。

以上所述患者知情同意權在立法上的不確定性，導致其在實施過程中缺乏可操作性，無疑增加了臨床護士在執行告知義務時的困惑與難度，使得在實踐中醫療告知和醫療知情同意陷入兩難境地。

2急診狀態下的知情同意的例外

在急診狀況下，被送入急診室的患者病情往往比較嚴重，需要馬上實施醫療措施。一方面因時間緊急而無法充分地實施告知，也沒有充裕的時間讓患者做出決定。另一方面，當患者處于無意識或昏迷狀態時，醫生可能無法獲得其本人的同意，情急之下急診醫生往往在不獲得患者知情同意的前提下對患者實施他所認為的有利于患者的治療和搶救，即所謂的知情同意例外[7]。急診狀況下的知情同意例外，其實質是說明知情同意程序在某些急診情況下可以簡化或省略，而不是原則本身可以免除。因此，在此情形之下的急診護理工作中的護士告知義務還在，但在告知的時間、內容、程序等諸多因素上可做適當調整。

3急診護士在實施告知時要確定的幾個要素

急診護理作為急診醫療的重要組成部分之一，護理工作中許多治療措施均為執行醫囑，原則上只要對患者身體有所侵害或有較大影響的治療和護理措施都要告知患者，取得同意后方可執行。綜合上述因素，急診護士在履行告知義務過程中應確定以下幾個要素：

3.1確定告知主體知情同意權的主體一般是患者本人，在特定情況下，當患者無行為能力時應由患者配偶、親屬、患者關系人、醫療機構行使同意權。因此在在急診救治過程中，一般患者的病情由重到輕，意識由昏迷到清醒，急診護士告知的主體也需要隨患者病情變化而有所不同。

3.2確定告之內容護理行為告知的適用范圍包括：各種手術和醫療操作及檢查的準備內容；有明顯副作用或有易出現意外的藥物使用中的注意事項；需要對患者實施行為限制過程中的有關問題；各種護理操作前的解釋工作；患者的飲食種類和禁忌；整體護理中所要求的人院宣教，健康教育、出院指導；醫院管理制度規定等均屬此范圍。在搶救患者過程中，因時間和精力所限，要求急診護士做到全面、系統、規范告知是不現實的。有針對性地給予告知，讓患者和其家屬能夠理解接受便可。

3.3確定告之時間急診護士在履行告知義務時原則上要做到事前告知、事中提醒、事后關心，尤其是在各種注射時、應用藥物時、侵入性操作時、需暴露隱私部位時、發生自費和大費用項目時、需限制活動時等有關患者生命、自由和尊嚴的護理操作中，要注意掌握好時間。

3.4確定告知程序知情同意的告知程序主要體現在：說明內容、告知風險、說明好處、介紹其他可供選擇的方法、回答問題、隨時可以退出、禁止使用開脫責任的語言等七個方面。特別是有潛在的危險以及可能要承擔的不舒適與困難等情況時，急診護士的告知必須在說明內容、告知風險、說明好處、回答問題、隨時可以退出、禁止使用開脫責任的語言等幾個方面給予足夠的重視和充分地告知。

3.5確定告之技巧急診護士在實施告知義務時應注重與患者的溝通交流。技巧上以態度溫和、實事求是為原則，語言通俗易懂，盡量不使用難解的醫學術語，以免影響患者對病情的認識能力、理解能力和判斷能力。在患者理解的基礎上要做到真實、通俗、準確，且留有余地。存在潛在風險、有可能發生意外或糾紛的告知要以書面的溝通形式并取得簽字為佳。

3.6確定告知例外為了讓患者保持良好的心理狀態，積極配合治療，《侵權責任法》規定：不宜向患者說明的病情，應當向患者的近親屬說明，并取得書面同意。因此當患者的知情權與生命健康權發生沖突時，急診護士需要征求家屬的意見和分析患者本人的情況后將所要告知的范圍和程度做適當調整。

總之，告知義務的規避往往就是醫療糾紛的開始。在急診護理工作中急危重癥患者多，病情復雜，特殊檢查、轉運、有創傷性的護理治療操作多，急診護士更應該深入理解和運用知情同意原則，對尊重患者權利，確保治療的順利實施，減少護患糾紛、實現自身保護，改善服務質量都有重要的意義。

參考文獻：

[1]趙靜.醫療服務中的知情同意與告知義務[J].中國醫院管理，2008，28(4):32.

[2]朱朝陽.我國醫療知情同意的現狀及存在問題探討[J].中外醫療，2008，35：150.

[3]陳俐，謝靜東.護理過程中影響知情同意落實的原因及對策[J].現代護理，2006，12（5）:479.

[4]周嬋，蘇銀利.護理實踐中落實患者知情同意權的問題與困惑[J].護理實踐與研究，2008，5(11):73.

[5]徐正東，程琴，唐烈英.患者醫療知情同意權的法律淵源及法律沖突研究[J].法制與社會，2011，3:267.

[6]周蟬，蘇銀利，丁小玲.醫患雙方對患者知情同意權的認知調查[J].護理學雜志，2009，24(9)(綜合版):63.

[7]朱偉.急診醫療中的知情同意問題[J].醫學與哲學，2006，27(2):60.編輯/孫杰