312例全腦血管造影術(shù)并發(fā)癥分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：目的 探討全腦血管造影術(shù)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制及治療方法。方法 回顧性分析312例全腦血管造影術(shù)的結(jié)果，并對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。 結(jié)果 312例全腦血管造影術(shù)共4例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為1.28%，其中穿刺點(diǎn)皮下血腫2例，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例，皮質(zhì)盲1例，無(wú)術(shù)中其他并發(fā)癥出現(xiàn)，在造影過(guò)程中無(wú)死亡病例。結(jié)論 腦血管造影并發(fā)癥的發(fā)生率低，要降低腦血管造影的并發(fā)癥，除提高術(shù)者的熟練程度外降低并發(fā)癥外，還應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生應(yīng)選擇合理方法及時(shí)有效處理。

關(guān)鍵詞：腦血管造影術(shù)；并發(fā)癥；假性動(dòng)脈瘤；皮質(zhì)盲

Cerebral Angiography of 312 Cases Analysis of Complications

CHEN Wen-bo1，MA Dai-chao1，TANG Yan-yan2

(1.Department of Encephalopathy，Ankang City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ankang 725000，Shaanxi，China;2.Department of Physiatry，Ankang City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ankang 725000，Shaanxi，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the mechanisms and therapies of complication of digital subtraction cerebral angiography. MethodsRetrospectively analysed 312 cases'results and reasons of complication of digital subtraction cerebral angiography，and reviewed the literature. Results There were 4 cases happenedcomplication of 312 cases， the incidence rate was 1.28%，2 case were subcutaneous hematoma of siteofparacentesis，1 was pseudoaneurysms of femoral artery，another was Transient cortical blindness. There no were others complication happened，and no death case. ConclusionDigital subtraction cerebral angiography with low complication rate. Besides improving proficiency of performer so as to decrease complications， Tight observation ，timely and effective treatment were needed.

Key words：Digital subtraction cerebral angiography;Complication; pseudoaneurysms;Cortical blindness

全腦血管造影是臨床用于診斷頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、靜脈竇血栓形成等疾病的客觀準(zhǔn)確的檢查手段，具有直觀、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的特定，被認(rèn)為是目前診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但腦血管造影是一種微創(chuàng)性的檢查手段，在檢查操作中可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥甚至可能會(huì)危及患者生命。故而嚴(yán)格把握全腦血管造影檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥，操作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的并發(fā)癥及發(fā)生并發(fā)癥后及時(shí)有效的處理，對(duì)提高該檢查的成功率及安全性至關(guān)重要。筆者將本院自2011年5月~2013年7月進(jìn)行的腦血管造影檢查的312例并發(fā)癥做一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院自2011年5月~2013年7月進(jìn)行的腦血管造影檢查的312例，其男性174例，女性138例，年齡19~81歲，52例為腦出血患者，104例為腦梗塞患者，48例為頭痛患者，7例為復(fù)視患者，5例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，96例為頭暈患者。

1.2方法予以 Seldinger改良技術(shù)對(duì)患者股動(dòng)脈進(jìn)行成功穿刺后，將動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器通過(guò)導(dǎo)絲置入股動(dòng)脈，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，應(yīng)用數(shù)字減影技術(shù)，予5F或4椎動(dòng)脈管對(duì)患者進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，造影劑為碘海醇。

2結(jié)果

312例患者中有4例患者在造影術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥，并發(fā)癥包括：①2例為穿刺部位皮下血腫，皆為女性患者，年齡分別為45歲及62歲，45歲患者在拔除動(dòng)脈鞘后并加壓包扎后2h出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮下淤青，局部見(jiàn)2cmx3cm包塊，予以壓迫穿刺點(diǎn)15min，延長(zhǎng)下肢制動(dòng)時(shí)間并熱敷2d后局部血腫消退。其中62歲患者在術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘并加壓包扎后4h時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周邊出現(xiàn)大面積的皮下淤青，局部可捫及 4cm×4 cm 皮下包塊。對(duì)皮下血腫包塊多點(diǎn)穿刺抽血縮小包塊后再次壓迫內(nèi)外穿刺點(diǎn) 15 min并加壓包扎，延長(zhǎng)下肢制動(dòng)時(shí)間并熱敷3d后穿刺點(diǎn)周圍血腫逐漸吸收；②1例為穿刺部位假性動(dòng)脈瘤形成，女性，69歲，患者在術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘并加壓包扎后 4h后患者自覺(jué)穿刺點(diǎn)局部疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)皮膚突起，局部可捫及 3cm×3cm波動(dòng)性包塊，行血管超聲多普勒檢查診斷為假性動(dòng)脈瘤，在超聲引導(dǎo)下行壓迫假性動(dòng)脈瘤開(kāi)口部，約1h后，復(fù)查未見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤；③1例為皮質(zhì)盲，男性，78歲。患者于造影術(shù)中發(fā)生雙眼失明，急查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。患者對(duì)強(qiáng)光照射閉眼反應(yīng)消失，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在，輻輳反射正常，眼球運(yùn)動(dòng)向各方向到位，查眼底未見(jiàn)明顯異常，予以糖皮質(zhì)激素、緩解血管痙攣、擴(kuò)容等治療，于第3d后患者失明完全恢復(fù)。

3討論

3.1穿刺部位血腫Kaufman等[1]通過(guò)19826例病例的研究表明，穿刺部位出血的發(fā)生率為4.2%，并且是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前認(rèn)為發(fā)生血腫可能原因有: 壓迫止血方法不當(dāng)、穿刺下肢制動(dòng)不良等所致，預(yù)防的方法有:采用掌壓法或三指壓法壓迫穿刺點(diǎn)15min，前5min重壓，后10min輕壓，使部分血流通過(guò)，這樣有利于穿刺止血；采用繃帶交叉包扎并用0.5kg鹽袋壓迫固定，穿刺動(dòng)脈的下肢制動(dòng)24h后方可下床活動(dòng)。對(duì)皮下血腫包塊多點(diǎn)穿刺抽血縮小包塊后再次壓迫穿刺點(diǎn)并加壓包扎，延長(zhǎng)下肢制動(dòng)時(shí)間并熱敷有利于穿刺點(diǎn)周圍血腫逐漸吸收。

3.2假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤是相對(duì)真性動(dòng)脈瘤而言，有報(bào)道需要后續(xù)抗凝或抗血小板治療的介入相關(guān)性假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為從2%~8%不等[2]。關(guān)于假性動(dòng)脈瘤的治療，包括外科手術(shù)修復(fù)、彈簧圈栓塞、支架植入和超聲引導(dǎo)下壓迫治療等，后者易于操作，具有較高的成功率，并且可用于股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療[3]。彩色多普勒超復(fù)聲可用于假性動(dòng)脈瘤定位、大小、復(fù)雜性（是否多囊）、寬度和長(zhǎng)度，并可用于判斷據(jù)皮膚的深度，這些結(jié)果可為后續(xù)的選擇性治療提供幫助[4]。假性動(dòng)脈瘤的體積可作為治療的方法的依據(jù)，一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤直徑小于1.8cm或體積小于6cm3的患者選擇保守治療，3個(gè)月內(nèi)動(dòng)脈瘤自發(fā)消失的幾率可達(dá)93%，其余動(dòng)脈瘤體積較大者應(yīng)該尋求超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)、超聲引導(dǎo)下凝血酶注射、介入治療或手術(shù)治療[5]。超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)可作為最先的選擇，但該方法是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的操作，并且患者由于對(duì)疼痛的耐受性差而不太易接受，該方法對(duì)沒(méi)有接受抗凝治療的患者成功率為74%~95%，而對(duì)接受抗凝治療的患者成功率為30%~62%[6]。如果超聲引導(dǎo)下壓迫失敗，超聲引導(dǎo)下凝血酶注射的成功率可達(dá)到97%。如果超聲引導(dǎo)下凝血酶注射也失敗，支架植入是一項(xiàng)可選方法，覆膜支架是有效的治療手段，但由于較高的血管狹窄的發(fā)生率而不是最理想的方法，并為以后的介入操作增加困難。覆膜支架對(duì)年輕的患者可能不利，為患者的長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生了不確定性。

3.3皮質(zhì)盲造影后暫短性皮質(zhì)盲較為罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生是一種快速進(jìn)展的并發(fā)癥，具體的機(jī)制尚不明確。一般認(rèn)為，由高壓注射造影劑而致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，腦血管痙攣，使視皮質(zhì)短暫缺血所致。但有學(xué)者認(rèn)為最可能的原因是血腦屏障通透性的提高以及造影劑的神經(jīng)毒性作用。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及眼科會(huì)診以及顱腦影像學(xué)檢查對(duì)于診斷是必須的。有研究結(jié)果顯示腦血管造影使用造影劑后皮質(zhì)盲的發(fā)生率為0.3%~1.0%，心血管造影發(fā)生皮質(zhì)盲的概率相對(duì)較低，為0.21%~0.45%。曾行冠脈搭橋及腎衰竭的患者發(fā)生造影后皮質(zhì)盲的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；具體的機(jī)制尚不明確，最可能的原因是血腦屏障通透性的提高以及造影劑的神經(jīng)毒性作用。目前為止，大部分病例CT掃描結(jié)果證實(shí)造影后枕葉造影劑顯影增強(qiáng)，這可能與造影時(shí)患者的體位有一定關(guān)系。此外，研究表明后循環(huán)對(duì)由于自主神經(jīng)的參與更易于受到上述損害。短暫性皮質(zhì)盲更易發(fā)生于高滲造影劑，但非離子型造影劑及低滲造影劑也可發(fā)生。此外，Hinchey等研究表明高血壓腦病可能與皮質(zhì)盲的發(fā)生具有相關(guān)性，有高血壓病史的患者造影操作后有急性血壓增高。高血壓腦病被認(rèn)為是短期的血壓增高超過(guò)腦組織中控制血管舒縮中樞的自我調(diào)節(jié)能力，從而導(dǎo)致血腦屏障的破壞和液體滲出。高血壓腦病的患者的顱腦CT掃描結(jié)果提示了雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下白質(zhì)甚至皮質(zhì)異常，枕葉的可逆性水腫是特征性的表現(xiàn)。因此后循環(huán)血管自我調(diào)節(jié)機(jī)制的異常導(dǎo)致的腦水腫，是皮質(zhì)盲發(fā)生的另一原因。造影劑應(yīng)用后皮質(zhì)盲的發(fā)生有多項(xiàng)報(bào)道，尤其是易發(fā)生于高血壓血壓控制不佳的患者。能致血腦平直損害的因素還包括腎衰竭、子癇、免疫抑制劑的使用等情況。Zwicker等運(yùn)用MRI證實(shí)了造影后皮質(zhì)盲的短暫血腦屏障破壞的機(jī)制。到目前尚無(wú)特殊的干預(yù)手段，一般認(rèn)為操作過(guò)程輕柔避免刺激血管，全身肝素化避免血栓形成，使用非離子型造影劑，維持血壓穩(wěn)定，一旦發(fā)生積極行頭顱影像學(xué)檢查及眼科及時(shí)診斷，并可試用皮質(zhì)類固醇激素。

腦血管造影是診斷腦血管疾病有效的手段，但同時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，因此要降低腦血管造影的并發(fā)癥，除提高術(shù)者的熟練程度外，還應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)有效處理。

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編輯/哈濤