莫西沙星制劑臨床使用合理性的調查分析

摘要：目的 評估莫西沙星制劑在臨床應用的合理性。方法 采用回顧性研究方法，抽取2014年3月24日~30日我院住院患者的醫囑，統計和分析其中莫西沙星制劑的臨床應用情況。結果 使用莫西沙星制劑的患者共44例，其中單用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液患者14例，單用鹽酸莫西沙星片患者22例，另外8例患者接受序貫療法(注射液→片劑）。發現莫西沙星潛在相互作用的醫囑，但經藥師合理用藥指導后避免了不良事件發生。莫西沙星針劑與片劑的切換意識尚需進一步加強。結論 莫西沙星制劑在臨床使用總體合理。藥師通過醫囑審核、用藥指導和藥物經濟學知識的宣傳可更好地指導臨床用藥。

關鍵詞：莫西沙星；合理用藥；處方點評

莫西沙星是第四代氟喹諾酮類抗菌藥，在保持其抗革蘭陰性菌活性的基礎上，增強了其抗革蘭陽性菌、非典型病原體和厭氧菌的活性，且細菌耐藥性低。莫西沙星具有口服吸收迅速，血漿蛋白結合率低，組織穿透力強，半衰期長等特性。該藥不通過細胞色素P450代謝，原藥經肝、腎雙相排泄 [1]。莫西沙星片和注射液分別于2002、2004年在我國上市并得到廣泛應用。曾艷等對2007年~2011年北京地區莫西沙星不良反應/事件報告的分析發現，共計1416例莫西沙星不良反應/事件報告，其中嚴重報告106例，新的嚴重報告18例；其中注射液引起不良反應/事件占73.2%，片劑引起的不良反應/事件占26.3%，注射液序貫口服占0.5%[2]。我們隨機抽取2014年3月24日~30日我院住院患者的醫囑信息，以莫西沙星制劑的臨床應用情況為切入點，考察此藥物的臨床應用情況并分析藥品聯用的合理性，以期為規范化藥事管理提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料采用回顧性調查方法，從藥房管理子系統中查閱2014年3月24日~30日浙江大學醫學院附屬第二醫院濱江院區的住院藥房和靜脈用藥調配中心的藥物醫囑，選取使用莫西沙星制劑患者的醫囑，并調取該患者的基本信息及住院期間所有用藥信息，分析莫西沙星制劑及與其他藥品聯用的合理性。

1.2方法以國家食品藥品監督管理局核定的說明書為依據判斷鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液及鹽酸莫西沙星片臨床用藥是否合理，及與其他藥品聯用是否規范，采用兩名臨床藥師進行回顧性點評。檢索院內局域網的藥品不良反應(ADR）網絡報告系統，查閱莫西沙星相關的ADR報告。

2結果

2.1一般情況2014年3月24日~30日我院住院藥房與靜脈配置中心接收醫囑中涉及莫西沙星制劑的患者共44例，男15例，女29例；年齡18～88歲，平均57.7歲；其中60歲以上老人19例，達43.2%。單用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜復樂□，0.4g/250ml/瓶，拜耳醫藥）的患者共計14例，單用鹽酸莫西沙星片（拜復樂□，0.4g/片，拜耳醫藥）的患者22例，采用莫西沙星注射液與片劑序貫療法的患者8例。

醫囑中拜復樂片的用法是口服，0.4g（1片）/次，1次/d，療程為1~10d；拜復樂注射液為靜脈滴注，0.4g/次，1次/d。未發現bid用法。

靜脈給藥的滴速為25~40滴/min，平均為38滴/min，未超過說明書中\"90min以上給藥（相當于靜脈輸注速度不超過40滴/min）\"的要求。

單用拜復樂注射液的患者診斷為肺炎6例，間質性肺炎1例，皮肌炎1例，支氣管擴張伴感染2例，支氣管炎1例，肺癌1例，腦梗死1例，低鉀血癥1例；單用莫西沙星片患者的診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例，腰椎骨折1例，肺炎1例，卵巢囊腫1例，卵巢畸胎瘤1例，皮肌炎1例，腹壁腫物1例，輸卵管積水1例，子宮肌瘤2例，前庭大腺膿腫1例，慢性阻塞性肺病1例，盆腔腫物2例，糖尿病2例，系統性紅斑狼瘡1例，發熱1例，絕經后出血1例，子宮內膜息肉1例，宮頸癌1A2期1例，陰道前后壁脫垂1例。采用莫西沙星注射液與片劑序貫療法患者的診斷為痛風1例，肺炎2例，類風濕性關節炎1例，2型糖尿病1例，干燥綜合征1例，系統性紅斑狼瘡1例，紅皮病性銀屑病1例。

2.2莫西沙星制劑使用中存在的問題

2.2.1適應證有關問題拜復樂（片劑和注射液）說明書的適應證是成人（≥18歲）上呼吸道和下呼吸道感染，如急性竇炎，慢性支氣管炎急性發作，社區獲得性肺炎；以及皮膚和軟組織感染；此外拜復樂注射劑還包含復雜腹腔感染包括混合細菌感染，如膿腫。FDA批準的適應證包括慢性阻塞性肺病急性感染性惡化、細菌性結膜炎等。此外有證據的藥品說明書以外的用法的也是被普遍認可的如：急性盆腔炎、感染性心內膜炎等[1]。我們調查發現，11例患者的診斷超出拜復樂制劑的適應證，達25%。通過調取患者住院期間的各類檢查報告單可知，以上患者均存在莫西沙星敏感菌引起的感染。根據患者的實際情況，我們認為拜復樂制劑的使用是合理的。藥房管理子系統中的醫囑審核界面的診斷仍舊是入院診斷，而在醫生電子醫囑系統中是當前診斷，由于信息系統的缺陷，患者的當前診斷沒有顯示在審核藥師面前，提示應該在這方面予以信息系統的改進，以避免\"適應證以外用法\"的錯誤判斷。我們發現一例青霉素過敏的高齡患者在術前應用莫西沙星注射液，經調查發現醫生的考慮是青霉素過敏的患者可用莫西沙星。我們與醫生交流，像類似的患者可以應用頭孢菌素或克林霉素替代。

2.2.2聯合用藥分析拜復樂片劑會與含鎂、鋁、鐵等制劑形成多價螯合物而影響其吸收，故在口服拜復樂片4h前或2h后服用。而多糖鐵復合物一般口服0.3g，qd；琥珀酸亞鐵口服0.1g，qd；硫酸鎂多為臨時用藥，故以上幾種可以有效避開拜復樂片的用藥時間。而硫糖鋁（如迪先）多為口服，10ml，tid，這就提示藥師在給患者做用藥指導的時候要特別交代拜復樂片與迪先的服用時間應間隔2h以上。發現2例慢性阻塞性肺病患者同時應用拜復樂制劑與多索茶堿。文獻報道一些氟喹諾酮類藥物（如依諾沙星、諾氟沙星和環丙沙星）與茶堿類藥物合用時發生CYP1A2介導的相互作用，可增加不良反應的發生率。莫西沙星7-哌嗪基烷基化的化學結構特點決定了它對CYP1A2無抑制作用。盡管大鼠藥動學試驗表明，多索茶堿與莫西沙星合用時，多索茶堿的代謝物茶堿的血漿濃度有明顯上升，藥-時曲線下面積增加了1倍[3]。在臨床實踐中，莫西沙星反而是可與茶堿類藥物合用首選的氟喹諾酮類抗菌藥[4]。

從藥效學相互作用角度分析，發現莫西沙星與微生態調節劑有聯用現象，如米曲菌胰酶（口服340mg，tid）。由于拜復樂的抗菌作用可殺死活菌，因此不建議兩者聯用，或將兩藥的服用時間間隔延長。莫西沙星與第三代頭孢菌素在抗革蘭氏陰性菌方面有抗菌譜重復，但在本調查期間，未發現莫西沙星與第三代頭孢菌素聯用的醫囑，表明醫生在這方面的意識較強。

2.2.3特殊人群用藥一般來說，老年人由于身體條件差、患慢性病種類多、各臟器功能減退 及免疫功能降低等因素會影響體內藥物的吸收、分布、代謝和排泄，導致老年患者對藥物敏感性增強，耐受力降低。與左氧氟沙星主要經腎小管原型排泄不同，莫西沙星經尿液排泄僅占20%，其藥動學不受肌酐清除率的影響。老年人中使用莫西沙星的劑量無需調整。本次調查發現60歲以上老年患者使用拜復樂制劑占43.2%。未發現18周歲以下患者、孕婦及癲癇患者使用莫西沙星制劑。我院安裝在線的合理用藥防火墻系統，醫生開具嚴重不合理醫囑時會有攔截警告。另外，住院藥房和靜脈用藥調配中心的醫囑審核系統中藥師可以直觀地發現患者的過敏史、年齡、體重、是否妊娠、患者的臨床檢驗指標（例如肝腎功能、血常規、電解質等）以及患者的當前用藥。我們未發現莫西沙星的嚴重不合理用藥與我院比較完善的審方機制有關。在調查期間，在我們院內的ADR網絡報告系統中未檢索到莫西沙星相關的ADR。

3討論

莫西沙星制劑具有抗菌譜廣、抗菌活性較高的特性，已在臨床得到廣泛應用。醫生掌握莫西沙星的適應證，合理開具處方，但是專科醫生對于非專科藥物的聯合使用存在著局限性；藥師必須發揮自己的專業特長，認真審核醫囑，鑒別不合理醫囑，并利用合理的用藥指導避免一些相互作用；護士在具體給藥過程中所需要注意的事項（如避光，滴速，以及常見不良反應及應對措施）。信息科工程師在臨床合理用藥中須發揮重要作用，本次調查可見當前診斷未出現在藥師審方界面是信息系統的改進空間。只有跨團隊的共同協作，才能確保臨床安全合理用藥。另外，還要注意藥物治療的經濟性。莫西沙星氯化鈉注射液的日用金額為287.80元，而口服片劑的日用金額僅為14.40元，對與非危重病患者和能口服的患者，完全可用莫西沙星片劑替代。在本次調查中，莫西沙星針劑與片劑的切換意識尚需進一步加強。

參考文獻：

[1]朱波英，周權. 莫西沙星制劑藥品說明書以外用法的臨床研究進展[J].中國藥房，2009，20(32)：2545-2546.

[2]曾艷，閆素英. 北京地區2007年～2011年1416例莫西沙性不良反應/事件分析[J].藥物流行病學雜志，2013，22(7)：370-374.

[3]顧健，李玉珍. 多索茶堿和莫西沙星在大鼠體內的藥動學特性及合用時的相互作用[J].中國藥學雜志，2003，38(4)：285-288

[4]Zhou Q， Yan XF， Zhang ZM， et al. Rational prescription of drugs within similar therapeutic or structural class for gastrointestinal disease treatment: drug metabolism and its related interactions[J]. World J Gastroenterol，2007，13(42):5618-28.

[5]Song P， Li W， Zhou Q. An outpatient antibacterial stewardship intervention during the journey to JCI accreditation[J]. BMC Pharmacol Toxicol，2014，15(1):8.

編輯/哈濤