隱性胎盤早剝救治成功1例

1臨床資料

患者女性，32歲，主因\"停經9月余，不規律腹痛3h入院\"。患者平素月經規律，末次月經：2012年10月12日，預產期：2013年7月19日。孕期平順，因住處離市內遠，未進行定期產檢，具體不詳。入院前3小時無誘因出現不規律腹痛，伴小便次數增多，無尿急、尿痛等癥狀，無陰道流血流液，無惡心嘔吐，無頭暈眼花胸悶等癥狀。飲食及睡眠正常。門診B超提示：宮內晚孕，胎心192次/min，胎動頻，胎盤前壁增厚，胎盤后見20×35mm液性暗區，提示胎盤早剝可能，臍帶繞頸2w。擬\"G2P1，孕37+5w，胎盤早剝，臍帶繞頸2w\"急診入院。既往史：無慢性疾病史。1-0-0-1，2005年剖宮產一次。查體：體溫36.8℃，脈搏89次/min，呼吸21次/min，血壓100/58mmHg，神志清楚，面色無蒼白，心率89次/min，律齊，心肺聽診未聞及雜音，腹膨隆，下腹部壓痛明顯，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/min，雙下肢浮腫（+）。產科檢查：子宮孕足月大小，張力高，觸及持續性宮縮，腹圍108cm，宮高37cm，胎方位觸不清，胎心音197次/min，陰道見少許鮮紅色血液，量少。宮頸軟，居后，宮頸未消失，宮口未開，頭高浮。胎膜未破。

實驗室檢查：血常規：WBC：14.4×109/L，N：88%，HB：71g/L，PLT：101×109/L。凝血功能：APPT:41.3S，PT：16.8s，TT：28.7s。

超聲檢查：宮內晚孕，胎心192次/min，胎動頻，胎盤前壁增厚，胎盤后見20×35mm液性暗區，提示胎盤早剝可能。臍帶繞頸2w。

確診診斷：G2P1，孕37+5w，胎盤早剝，臍帶繞頸2w，瘢痕子宮。

救治經過：入院時考慮胎盤早剝，現胎兒存活，經科室討論后決定先局麻待胎兒娩出后聯合靜脈麻醉行子宮下段剖宮產術結束妊娠，準備搶救新生兒的設備并備血4U。術中見子宮前壁約10cm大小紫藍色，表面軟，向外膨出，在行子宮下段切口過程中，紫藍色區域破潰，胎兒從洞內娩出，臺上一個人處理新生兒，清理口鼻后交臺下處理。另兩個人處理破裂口，破裂口出血涌，卵圓鉗鉗夾裂口周圍，胎盤已完全剝離，娩出見胎盤組織糟粹，干紗布擦拭宮腔，宮腔內滲血明顯，考慮子宮胎盤卒中，子宮軟，皮囊狀，熱鹽水紗布按摩子宮，給予縮宮素20U靜點，米索200?滋g舌下含服，效果欠佳（我們醫院沒有欣母沛、卡貝縮宮素），同時輸血4單位，并繼續備血及血漿，急查血常規及凝血功能，術中測血常規：WBC：12.3×109/L，N：87%，HB：43g/L，PLT：78×109/L。凝血功能：APPT:測不出，PT：21.2s，TT：30s。在子宮峽部水平用導尿管將子宮扎住，子宮腔內滲血有所減少，立即匯報分管院長及醫務科，組織搶救小組，5min后宮腔內滲血逐漸增多，解開導尿管，患者血壓下降，面色蒼白，表情淡漠，給予多巴胺維持血壓，大量補液，考慮患者出血涌，不能繼續保守治療，經家屬同意，行全子宮切除術，術后留置腹腔引流管，過程順利。總出血量4000～4500ml，輸入紅細胞懸液4U，血漿1000ml，補液4500ml。術后繼續給予輸血及血漿，廣譜抗生素抗感染治療，糾正低蛋白等并發癥，術后3d拔出引流管，術后7d拆線。術后11d治愈出院。

2討論

胎盤早剝是指20w以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝根據其出血情況可分為顯性剝離（或外出血型）與隱性剝離（或內出血型），前者約占胎盤早剝的80%，后者約占20%[1]。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發癥，具有起病急、發展快的特點，若處理不及時，可危及母兒生命。胎盤早剝的發病率：國外平均為1%～2%，國內平均為0.46%～2.1%[2]。隱性胎盤早剝死胎、死產、新生兒窒息、新生兒死亡率均高于顯性胎盤早剝。母體產后出血、子宮卒中、腎衰等發生率高于顯性胎盤早剝。其確切的病因及發病機制不清，可能與以下因素有關：①血管因素：多見于重度妊高征、慢性高血壓及腎臟疾病患者。表現為底蛻膜的螺旋小動脈內膜下痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性甚至破裂出血，形成顯性或隱性剝離。②機械性因素：腹部直接受撞擊或摔倒等外傷，雙胎妊娠第二胎娩出過快或羊水過多時羊水驟然流出，使宮腔內壓急劇下降等，使子宮突然收縮，引起胎盤早剝。近年來發現很多高危因素也能導致胎盤早剝，如吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等。有胎盤早剝病史的孕婦再發的風險比無胎盤早剝的高10倍。誘發因素：妊高征最多見，其次還有胎膜早破、臍帶纏繞、臍帶過短、性交、腹部外傷、胎兒宮內窘迫、應用催產素不當、剖宮產術后再孕等，還有一些原因不明的。母嬰結局：胎盤早剝對于孕產婦表現為產后出血、子宮卒中、DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞等；圍生兒表現為死胎、死產、新生兒窒息、新生兒死亡，威脅母兒的生命。尤其隱性胎盤早剝多見于重型胎盤早剝，多有較大的胎盤后血腫，無或少有陰道出血，多以休克或腹痛為主，子宮板狀硬，宮縮無或少有間歇期，宮底抬高，血性羊水，胎兒窘迫或胎死宮內。B超檢查胎盤局部變形增厚，胎盤后見無回聲區。如果發現不及時、處理不得當，死亡率相當高。鑒別診斷：顯性胎盤早剝診斷一般不難。隱性胎盤早剝需要與前置胎盤及先兆子宮破裂相鑒別。前置胎盤：經產婦多見，一般無腹痛，以外出血為主，全身情況與出血量成正比，子宮軟，B超提示胎盤位于子宮下段或宮頸口內。先兆子宮破裂：多見有剖宮產史或為梗阻性難產，腹痛較劇，子宮下段有觸痛，一般會有少量陰道流血，子宮出現病理性縮復環，一般B超無特殊改變[1]。胎盤早剝為產科急癥，嚴重威脅母兒生命，早發現、早診斷、早治療是搶救母兒生命和阻止病情進展的主要手段。具體處理方式因人、因情況而定。本例患者突然發病，無外在誘因，癥狀不典型，僅表現為腹痛及小便次數增多，體檢發現下腹部壓痛明顯，子宮張力高，觸及持續性宮縮。患者就診適時，給醫生快速診斷治療提供了時間。胎盤早剝考慮與臍帶繞頸2w，導致相對臍帶過短有關。考慮胎盤部位出血少、慢，剝離處位于周邊，離臍帶相對遠，是沒有導致胎兒宮內死亡的原因。術中宮內滲血明顯，子宮胎盤卒中，經保守治療無效，憑借豐富的臨床經驗，在短時間內果斷決定，及時進行了切除子宮，保證了母兒的安全，避免了DIC、腎衰等嚴重并發癥的發生，確保術后的疾病恢復[2]。

總之，胎盤早剝是妊娠晚期嚴重的并發癥，應加強產前檢查，做好孕期保健，積極治療妊高征、慢性高血壓、腎臟等疾病，避免或減少誘發因素的發生，可減少胎盤早剝的發生率。早發現、早診斷、早治療是搶救母兒生命和阻止病情進展的主要手段，把孕產婦的并發癥率、死亡率降到最低。

參考文獻：

[1]張光玗主編.產科急癥[M].第2版.北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1999.

[2]余艷紅，鐘梅主編.臨床婦產科急癥學[M].北京：科學技術文獻出版社，2010.2.

編輯/王海靜