脛骨平臺骨折的診斷與治療新進(jìn)展

脛骨平臺骨折是骨科臨床中一種較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折如得不到及時(shí)有效的治療，術(shù)后容很易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能和日常工作生活。如何選擇最佳治療方法，最大程度提高手術(shù)治療效果、降低術(shù)后并發(fā)癥，一直是困擾醫(yī)師的難題。隨著近年來基礎(chǔ)研究和臨床手術(shù)方法的改進(jìn)，一些新的治療方法和治療觀點(diǎn)為脛骨平臺的臨床治療提供了新的思路，本文就近年來關(guān)于脛骨平臺骨折手術(shù)治療的最新進(jìn)展做一綜述，為臨床骨折的治療提供參考。

1骨折固定材料的選擇

1．1骨折內(nèi)固定鋼板隨著近年來骨折內(nèi)固定技術(shù)的飛速發(fā)展，脛骨平臺骨折的內(nèi)固定材料選擇多樣化，骨折內(nèi)固定的理念已經(jīng)從傳統(tǒng)的單純強(qiáng)調(diào)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定發(fā)展到當(dāng)今的生物力學(xué)骨折固定的新理念，即要求在保持骨質(zhì)生命活力的前提下，采用內(nèi)固定材料固定骨折，不必完全消除骨折端間的活動性。目前用于脛骨平臺骨折的骨折內(nèi)固定材料，已經(jīng)從傳統(tǒng)單純的螺釘、支撐鋼板、雙鋼板、解剖型鋼板[2-3]。發(fā)展到鎖定鋼板以及當(dāng)前的AO、BO微創(chuàng)骨折內(nèi)固定系統(tǒng)[4]，但是，雖然既往的脛骨平臺骨折的解剖學(xué)復(fù)位、骨折端植骨，并采用T型、L型鋼板或者雙鋼板內(nèi)固定的治療方法，滿足了脛骨平臺骨折解剖學(xué)復(fù)位的三大要素，但是該治療方法具有手術(shù)治療創(chuàng)傷大，容易發(fā)生骨質(zhì)缺血、壞死以及又發(fā)骨質(zhì)疏松等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定的治療方法，由于治療術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚感染以及壞死等并發(fā)癥，而逐漸被臨床醫(yī)師所淘汰。

近年來，隨著骨折內(nèi)固定理念的發(fā)展以及骨折微創(chuàng)治療理念和技術(shù)的飛躍發(fā)展，鎖定鋼板固定以及AO、BO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。有學(xué)者通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)的雙側(cè)鋼板內(nèi)固定技術(shù)在固定的整體結(jié)構(gòu)強(qiáng)度和內(nèi)側(cè)似移位程度上沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)，具有普通固定鋼板和內(nèi)固定支架的雙重功能，相當(dāng)于“給鋼板裝上鎖”，固定牢固。特別是對于骨質(zhì)疏松的脛骨平臺骨折患者的治療中，由于骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的普通內(nèi)固定鋼板以及拉力螺釘把持力量顯著降低，骨折固定后失敗率較高[6]，而采用鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)則可以有效的彌補(bǔ)以上傳統(tǒng)治療方法的不足，鎖定鋼板內(nèi)固定有類似于外固定支架的作用，可被看作置人體內(nèi)的外固定支架，具有良好的成角穩(wěn)定性和骨折的整體固定治療效果。有臨床研究表明[7]，即使對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折，微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS鋼板)的治療效果亦優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)。骨折鋼板通過皮插入，脛骨的干髓端也不需要做植骨內(nèi)固定，通過LISS鋼板自攻自鎖螺釘和骨折鋼板構(gòu)成穩(wěn)定的骨折把持力，為膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供了一個(gè)有力的保障，也為脛骨平臺骨折的臨床治療提供了一種新的治療方法選擇。AO的微創(chuàng)骨折內(nèi)固定系統(tǒng)(1essinvasive stabilizationsystem，LISS)，是源于微創(chuàng)外科的理念和技術(shù)原則，在吸收了交鎖髓內(nèi)釘骨折固定技術(shù)和生物力學(xué)骨折固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)的從基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展起來的一種治療脛骨平臺骨折較好的治療方法[8]。LISS鋼板的設(shè)計(jì)形狀和股骨遠(yuǎn)端以及脛骨近端的解剖輪廓高度一致，在臨床手術(shù)治療過程中無需預(yù)彎和塑形，臨床應(yīng)用簡便，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，對于脛骨近端各種骨折類型的固定均有較好的適應(yīng)證，其臨床治療效果得到廣泛證實(shí)[9-10]。盡管LISS在治療復(fù)雜膝關(guān)節(jié)周圍骨折中有良好的治療效果，但在臨床應(yīng)用過程中仍有一些并發(fā)癥，需要引起足夠的重視，如骨折的不良復(fù)位、復(fù)位丟失、皮膚軟組織刺激以及醫(yī)源性的神經(jīng)、血管的損傷等[11]，故對于骨折移位明顯者，術(shù)前需牽引復(fù)位，為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。雖然鎖定鋼板具有以上治療優(yōu)點(diǎn)，但是鎖定螺釘?shù)娜〕隼щy，是螺釘鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)一個(gè)需要引起重視的問題[12]。LISS良好地體現(xiàn)了骨折治療的BO理論，在臨床治療過程中具有創(chuàng)傷小和骨折固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)對操作者的技術(shù)要求和其昂貴的價(jià)格仍然是制約其廣泛應(yīng)用的主要因素。

1．2骨折外固定支架有資料[13]比較了脛骨平臺雙髁骨折的治療的雙鋼板治療技術(shù)、聯(lián)合骨塊問螺釘技術(shù)的棒堋：組合式外固定支架技術(shù)、聯(lián)合骨折塊問的螺釘固定雙環(huán)型組合式外固定架技術(shù)、內(nèi)側(cè)單邊外固定架聯(lián)合外側(cè)鋼板技術(shù)、以及聯(lián)合拉力螺釘?shù)耐鈧?cè)鋼板內(nèi)固定技術(shù)等5類治療方法在生物力學(xué)方面的機(jī)械性強(qiáng)度差異，認(rèn)為：傳統(tǒng)的雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)或雙環(huán)型組合外固定支架技術(shù)較其他固定方法治療術(shù)后，患者可以早起下地負(fù)重。

此外，采用骨折閉合復(fù)位外固定支架治療脛骨平臺骨折，存在治療時(shí)間長、骨折復(fù)位不滿意、術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、針道感染、外固定支架松動進(jìn)而出現(xiàn)骨折不愈合或者畸形愈合、長期安裝外固定支架給患者日常工作生活帶來不便等缺點(diǎn)。因此，對于脛骨平臺骨折的臨床治療，外固定支架技術(shù)不是首選治療方法。

Tang X等[14]在對組合式外固定支架的生物力學(xué)進(jìn)行試驗(yàn)研究后認(rèn)為，在膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療過程中，使用多水平的外固定支架較但水平外固定支架固定更為牢固和堅(jiān)強(qiáng)。

在選擇骨折治療方法時(shí)，骨科醫(yī)生對于小腿軟組織損傷的情況必須引起足夠的重視，根據(jù)小腿皮膚軟組織的治療恢復(fù)情況來適當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，對于皮膚軟組織損傷短期內(nèi)難以治愈或改善不明顯者，采用骨折閉合復(fù)位、外固定支架治療，可以顯著降低治療術(shù)后組織感染的發(fā)生率。

既往的單臂式骨折外固定支架具有使用方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，但是存在固定關(guān)節(jié)周圍骨折不牢靠的缺點(diǎn)，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎型骨折。近年來，組合式外固定支架的出現(xiàn)采用細(xì)針固定關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，結(jié)合單臂支架的半釘固定骨干，有效地解決了以上單臂式外固定支架治療關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折差的缺點(diǎn)[15-16]。

2關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，膝關(guān)節(jié)鏡行早期介入膝關(guān)節(jié)損傷的患者，可有助于早期明確診斷。此外，膝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、固定骨折塊，已經(jīng)成為治療SchatzkerⅡ型和Ⅲ型脛骨平臺骨折患者的常規(guī)手術(shù)治療方式，其治療效果亦得到了國內(nèi)外大量骨科醫(yī)師的臨床治療效果證實(shí)。目前對于脛骨平臺后髁的臨床治療，主要采用直接骨折復(fù)位，采用從前往后的內(nèi)固定，從而實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的完整和平滑。在手術(shù)人路的選擇方面，應(yīng)充分考慮到局部皮膚軟組織的損傷情況、是否合并選擇手術(shù)入路還應(yīng)兼顧軟組織損傷情況、是否合并交叉韌帶損傷和半月板的損傷情況等綜合判定，從而選擇最佳手術(shù)入路。脛骨平臺骨折的后內(nèi)側(cè)入路一般在半鍵肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之問進(jìn)行分離顯露，而后外側(cè)人路一般在股二頭肌和腓腸肌外側(cè)頭之間進(jìn)行分離顯露。 對于骨折合并交叉韌帶損傷的患者，需要采用膝關(guān)節(jié)鏡等輔助人路。

4膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷治療的進(jìn)展

脛骨平臺骨折合并膝關(guān)節(jié)半月板、側(cè)副韌帶以及交叉韌帶損傷的發(fā)病率較高，而側(cè)副韌帶和交叉韌帶的損傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的個(gè)重要因素。對于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷且伴有較大的撕脫骨折塊的患者，應(yīng)行膝關(guān)節(jié)韌帶的一期修復(fù)治療術(shù)，但對于交叉韌帶的實(shí)質(zhì)部斷裂進(jìn)行一期修復(fù)或者重建的治療效果不甚明顯，其推薦行二期重建。膝關(guān)節(jié)半月板的損傷，一般在骨性損傷中不是很重，自然愈合率高，采用保守治療效果較為滿意。

5脛骨平臺骨折手術(shù)治療結(jié)語

脛骨平臺骨折的臨床治療目標(biāo)是獲得平整光滑的膝關(guān)節(jié)面、恢復(fù)下肢的正常力線、獲得穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)、骨折治療后獲得滿意的膝關(guān)節(jié)功能和最大限度降低骨折治療后膝關(guān)節(jié)的繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前對于脛骨平臺骨折的臨床治療方向是有限切開、直接或間接復(fù)位、生物力學(xué)固定。強(qiáng)調(diào)在固定骨折的同時(shí)，注意膝關(guān)節(jié)韌帶以及半月板的合并組織的保護(hù)和治療。強(qiáng)調(diào)個(gè)體性治療方案，具體治療方案的選擇需充分參考患者損傷的全身因素、傷側(cè)患肢的局部軟組織損傷情況、骨折損傷機(jī)制和移位情況以及是否合并其他部位或者組織的損傷、治療技術(shù)條件等多重因素。綜合考慮整體情況，對患者進(jìn)行個(gè)體性治療，有利于脛骨平臺骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對于患者術(shù)后生活和工作具有重要意義。

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