根除幽門螺桿菌失敗后的兩種補救方案療效分析

摘要：目的觀察10d序貫療法與含鉍劑四聯療法在三聯療法根除幽門螺桿菌失敗后兩種補救方案的療效分析及用藥安全性。方法入選86例經胃鏡檢查確診為H.Pylori陽性的慢性胃炎和消化性潰瘍患者，用三聯療法根除H.Pylori治療，停藥4Wk后14C尿素呼氣試驗仍為陽性的患者判定為根除失敗。隨機分為兩組：序貫療法組：（42例）方案為前5d，雷貝拉唑+阿莫西林，后5d給予雷貝拉唑+替硝唑+克拉霉素；含鉍劑四聯療法組：（44例）給予雷貝拉唑+果膠必膠囊+阿莫西林+左氧氟沙星，連續7d，補救結束4Wk后復查14C尿素呼氣試驗，陰性者為HP補救根除成功，陽性為補救治療失敗。結果比較補救治療后序貫療法組患者的H.Pylori根除率82.05%，含鉍劑四聯療法組為80.5%，不具有統計學意義（P＞0.05），兩組均無嚴重不良反應。結論序貫療法和含鉍劑四聯療法可作為治療三聯療法根除失敗患者的安全、有效的補救治療方案。

關鍵詞：根除幽門螺桿菌；補救方案

The Study of Two kinds of Rescue Therapy after a Failed First-Line Helicobacter pyloripost(H.P) Eradication Therapy

DONG Wei

(Department of Gastroenterology，Qionglai City MedicalCenter Hospital，Qionglai 611530，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the efficacy of sequential therapy and containing bismuth agent quadruple therapy in patients who failed first-line H.Pylori eradication in thriple therapy. MethodsEight-six peotic ulcer or chronic atrophic gastritis patients who failed first-line thriple therapy were randanly divided into two group: sequential therapy(42 cases): rabepeazole 10mg and amoxillin 1g，twice daily for the first 5d，followed by rabepeazole 10mg ，clarithromycin 500mg and tinidazole 500mg，twice daily for the last 5d;containing bismuth agent quadruple therapy(44 caseas):rabepeazole 10mg and amoxillin 1g and levofloxacin 200 mg twice daily，and pectic bismuth 100mg Third daily for 7d.within 4Wk after the therapy ，the 14C-urea breath was performed to detect H.Pylori infection status .ResultsH.Pylori eradication rate was 82.05% in sequential therapy ， 80.5% in containing bismuth agent quadruple therapy.There was no important different betwen the groups without severe adverse reaction . ConclusionTwo therapy were effective and safe rescue therapu after a failed first-line thiple therapy.

Key words：Helicobacter pylori eradication;Remedy

幽門螺桿菌感染現狀是全球超過50%的人感染H.Pylori，隨著三聯方案在消化性潰瘍H.Pylori感染中的廣泛應用，甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林敏感性下降，H.Pylori耐藥性逐漸增強，H.Pylori根除率呈下降趨勢[1]，因此根除治療失敗的病例如何進行補救治療，成為消化科醫生目前遇到的問題。本研究通過序貫療法與含鉍劑四聯一周療法對經典三聯根除失敗病例進行補救治療，觀察其H.Pylori根治率及不良反應，探討更好的補救方案。

1資料與方法

1.1一般資料采用隨機、單盲、平行對照研究方法。選取我院2012年1月~2013年12月門診患者H.Pylori根除失敗患者86例，納入標準：①均接受過胃鏡和病理檢查，診斷為消化性潰瘍或慢性胃炎，經H.Pylori快速尿素酶試驗證實H.Pylori感染。②入選患者H.Pylori初次治療方案為國際標準三聯療法：PPI+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑 BidX7d.。③初次治療結束4Wk后復查14C尿素呼氣試驗為H.Pylori陽性。④證實根除失敗后4Wk開始補救方案。排除標準：①年齡在小于18歲或70歲以上者；②對藥物過敏者；③食道胃底靜脈曲張者；④特殊潰瘍者，如癌性潰瘍，胃泌素瘤，肝性潰瘍，復合性潰瘍，吻合口潰瘍，并發食管幽門梗阻者。隨機分為2組，序貫療法組42例，男24例，女18例，年齡19~69歲（平均42歲），慢性胃炎22例，胃潰瘍10例，十二指潰瘍12例；四聯療法組44例，年齡18~69歲（平均43例），慢性胃炎22例，胃潰瘍8例，十二指潰瘍14例，序貫療法組失防3例，四聯療法失防3例，最后有效80例。患者的年齡、性別、癥狀及內鏡下檢查結果無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法序貫療法組給予雷貝拉唑10mg（西安楊森制藥有限公司）+阿莫西林（聯邦制藥）1g BidX5d，然后雷貝拉唑10mg（西安楊森制藥有限公司）+替硝唑（湖北廣濟藥業股份有限公司）500mg+克拉霉素（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）500mg Bid X5d。含鉍劑四聯療法組，雷貝拉唑10mg (Bid)（西安楊森制藥有限公司）+果膠必膠囊100mg (tid)（山西安特生物制藥有限公司）+阿莫西林1g（Bid)（聯邦制藥）+左氧氟沙星200mg (Bid)（中諾藥業有限公司） 均X7d。補救治療結束4Wk后行 14C尿素呼氣試驗陰性者，確定為 H.Pylori根除成功，陽性患者為補救治療失敗，分析兩組的H.Pylori根除率、不良反應發生情況，通過根除率評判該方案的療效。

1.3統計學處理所有數據采用SPSS 16.0統計軟件分析處理，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2結果

2.1患者H.Pylori根除率的比較見表1。

序貫組根除率為82.05%，四聯組根除率為80.5%，兩組根除率無統計學差異（P＞0.05）

2.2藥物不良反應序貫組：出現2例口腔金屬味，1例輕微腹瀉，1例頭暈，不良反應率為10.25%，四聯組：出現2例納差、惡心，1例便秘，1例皮疹，不良反應率為9.75%，兩組比較無統計學差異（P＞0.05)，不良反應均較輕微，未影響治療。

3討論

H.Pylori感染是胃炎和消化性潰瘍的主要原因。2003年桐城會議及2007年廬山會議明確指出消化性潰瘍和慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛必須根除H.Pylori。其中PPI+兩種抗生素的\"三聯療法\"仍是當前國內外H.Pylori共識意見推薦的一線治療方案。隨著時間的推移，H.Pylori對常用抗生素的耐藥率越來越高，以至使目前推薦的H.Pylori主流治療方案\"PPI三聯療法\"的根除率越來越低。2005年，中華醫學會對全國H.Pylori耐藥的情況調查結果顯示，我國H.Pylori對甲硝唑、克拉霉素的耐藥率達到75.6%和27.6。[2]含甲硝唑、克拉霉素的的三聯療法H.Pylori根除率由開始的80.9%降至60~70%[3]。

如何選擇補救方案成為目前消化科醫生需要解決的問題。本研究中比較序貫療法和含鉍劑四聯療法兩種補救方案的根除率，①序貫療法成為近年多數學者討論的補救方法之一，本研究中序貫療法根除率為82.05%，其原因分析：?訩H.Pylori對克拉霉素產生耐受主要是由于細菌的細胞壁會產生一種克拉霉素的泵出通道，使進入細菌的藥物濃度降低，從而影響療效，前5d誘導期使用的阿莫西林不僅本身能殺滅H.Pylori，減少細菌的負荷量，提高細菌對后續期藥物的敏感性，同時阿莫西林還可以破壞細菌的細胞壁，防止形成克拉霉素的泵出通道，從而使細胞的藥物濃度增高。?訪另外替硝唑抗菌作用比甲硝唑強2~4倍，具有更長的作用時間[4]；?訫本方案中再加上雷貝拉唑有獨特的藥動力學特點，主要經非酶代謝的磺基化作用形成硫醚復合物[5]，極少通過CYPZC19代謝，因此PPI清除率低，血藥濃度高，根除率高，從而提高根除率，所以再次根除治療PPI的不如選擇雷貝拉唑和替硝唑。②本研究中含鉍劑四聯療法根除率為80.5%，其原因可能：?訩加上鉍劑之后，其MIC濃度明確降低，使H.Pylori從耐藥變成敏感。?訪尤其鉍劑價廉，安全性高，在我國普遍可獲得并可減少抗生素過度使用；?訫另大多數學者認為避免二線治療失敗，一線治療失敗方案中的抗生素，應假設為已耐藥，在補救方案中避免再次使用[6]，所以四聯療法中本研究選用左氧氟沙星，避免耐藥發生。本研究中序貫療法和含鉍劑四聯療法根除率分別為82.05%、80.5%，無明顯差異，且不良反應少，均可作為補救方案選擇。

參考文獻：

[1]袁開勝，鄒紹靜.序貫療法治療HP+消化性潰瘍臨床療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2011，25（17）：36-37.

[2]俞菊英，徐瑾，劉軍，等.序貫療法根除幽門螺桿菌感染110例療效觀察[J].浙江實用醫學，2010，15（5）：546.

[3]張林，王江濱.幽門螺桿菌根除治療失敗原因分析[J].中華消化雜志，2005，25（2）：124-126.

[4]童錦祿，冉志華，沈俊，等.10d序貫療法與標準三聯療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2008，17（2）：106-109.

[5]孫方利，王燕平，孫文琴，等.雷貝拉唑三聯療法根除和治愈十二指腸潰瘍研究[J].中華全科醫學，2008，6（7）：685-686.

[6]羅雁，劉會領，金玉坤，等.幽門螺桿菌根除失敗原因及防治對策探討[J].國際消化病雜志，2008，28(3):211-212.

編輯/孫杰