應用PDCA護理模式對MHD患者永久性中心靜脈置管護理的效果評價

摘要：目的 對PDCA 護理模式在維持性血液透析（MHD）患者永久性中心靜脈置管護理中的應用效果進行評價。方法 對 2013年 1 月～12 月在衡陽南華醫院行永久性中心靜脈置管應用 PDCA 護理模式進行護理的MHD患者78例，作為本次研究的實驗組；另外取2012年1月～12月在衡陽南華醫院行永久性中心靜脈置管進行常規護理的MHD患者78例，作為對照組。觀察并統計兩組患者并發癥發生的情況，并在護理結束后對患者進行護理質量滿意度調查。結果 實驗組發生導管功能不良6例，隧道及隧道出口感染4例，導管血行感染2例，并發癥率為 15.3％；對照組發生導管功能不良10例，隧道及隧道出口感染10例，導管血行感染5例，并發癥率為32％。，實驗組并發癥率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組滿意率為 98.7％；對照組滿意率為 89.7％，實驗組滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在MHD患者永久性中心靜脈置管護理中應用 PDCA 護理模式能顯著減少患者的置管并發癥，且患者滿意率高，值得在臨床上進一步推廣。

關鍵詞：PDCA 護理；MHD；永久性中心靜脈置管

良好的血管通路是MHD患者的生命線。作為一種有效、簡便、易掌握的置管技術，中心靜脈置管目前已在血液凈化治療中得到廣泛應用[1]。對一些血管條件差的患者往往選擇中心靜脈進行置管建立血液透析的血管通路。永久性置管不但減輕了患者的痛苦，而且保證了透析的充分性[2]。但是但隨著導管留置時間的延長，導管相關性并發癥已成為影響其使用的主要因素，嚴重時影響透析質量且使血液透析無法正常進行。因此需要采取完善的護理措施。本研究通過對在本院行永久性中心靜脈置管的MHD患者78例應用 PDCA 護理模式進行護理，取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料隨機抽取本院 2013年1月～12月行永久性中心靜脈置管的MHD患者 78 例，作為實驗組。實驗組：男 46 例，女32例，年齡 26～76歲，平均（56.7±18.2）歲；另隨機取 2012年1月～12月在本院行永久性中心靜脈置管的MHD患者 78 例，作為對照組。 對照組：男44例，女34例，年齡 20～74歲，平均（54.7±19.4）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組：置管前對患者進行常規的健康教育，耐心講解置管的優缺點，以及導管留置后可能出現的并發癥，緩解患者的憂慮，置管當日向患者介紹置管的步驟及術中采取的體位，以便患者術中配合。置管后定期進行換藥處理，1次/d。護理過程中嚴密觀察導管穿刺部位有無出血及是否通暢等常規護理。實驗組：對78例患者應用 PDCA 護理模式進行護理。首選組建PDCA護理團隊，以血透室護士長和責任組長為負責人，建立健全各項規章制度，明確各成員職責。①P（設計）：⑴制定規范化的操作方法、合理的操作流程及管理制度；⑵總結2012年度置管患者發生并發癥的原因，查閱相關資料分析，并針對原因制定出防范措施及應對措施；⑶制定出置管患者的健康教育計劃及路徑，健康教育要體現持續性、階段性。組織小組人員反復學習上述計劃、方法、措施，并能熟練掌握、應用；②D（實施）：計劃制定后，小組成員按計劃對MHD患者永久性中心靜脈置管進行護理服務，置管后隨時觀察置管隧道及隧道口有無出血，穿刺部位及隧道有無紅腫現象，如出現不明發熱應立即通知醫師進行處理；定期排查導管的通暢情況及有無感染，如出現導管功能不良及相關感染時，應針對原因涉及的環節如醫護人員、患者、家屬等環節采取相應的措施；加強留置導管的患者及家屬的健康教育，告知其良好的血管通路是他的生命線，指導其自我維護及相關的醫學知識和注意事項；③（檢查）：由護士長或責任組長對永久性中心靜脈置管并發癥情況、患者健康宣教情況及PDCA護理模式實施情況進行定期檢查、評估、分析總結，找出不足和成功的經驗；④A（反饋）：將不足和成功的經驗作為推動下一輪PDCA循環的依據和動力，不斷的完善各項操作方法、操作流程及管理制度，提高護理質量。另外對執行不好的護理人員加強培訓和學習，對執行較好的護理人員進行獎勵和表揚，提高護理人員工作的積極性。

1.3觀察指標

1.3.1隧道出口及隧道感染表現為隧道出口及隧道紅、腫，有膿液及滲出液，血培養陰性。

1.3.2導管相關菌血癥①具有血管內導管的患者；②具有明確的臨床感染表現，如發熱、寒戰等；③外周血細菌或真菌培養至少1次陽性；④從導管片段和外周血標本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一：導管遠端部分半定量培養≥15個菌落，或定量培養≥102菌落；⑤中心靜脈導管得到血標本的細菌定量培養≥外周靜脈血標本的5倍；⑥中心靜脈導管得到的血標本定性培養呈陽性時間較外周靜脈血標本早2h以上[3]。

1.3.３導管功能不良導管血流量不足，使透析不充分。

1.3.4患者滿意度發放患者滿意度調查問卷，答案分非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）÷參與總人數×100%。

1.4統計學處理采用SPSS15.0軟件包進行數據處理，計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者并發癥發生情況實驗組發生導管功能不良6例，隧道及隧道出口感染4例，導管血行感染2例，并發癥率為 15.3％；對照組發生導管功能不良10例，隧道及隧道出口感染10例，導管血行感染5例，并發癥率為32％。 兩組并發癥率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示，PDCA 護理模式能顯著降低MHD患者永久性中心靜脈置管的并發癥的發生率。見表 1。

2.2對兩組患者的護理質量滿意度進行調查，結果，實驗組非常滿意50例，滿意23例，基本滿意4例，不滿意1例，實驗組滿意率為98.7％；對照組非常滿意40例，滿意18例，基本滿意12例，不滿意8例，對照組滿意率為 89.7％。兩組滿意率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。提示，對MHD患者實施 PDCA 護理模式，得到了患者的認可。見表 2。

3討論

PDCA 循環是廣泛用于質量管理標準化、科學化的管理方法，為復雜系統的開始和持續質量進行改進提供了一個理想的工作框架[4]。近年來，國內外不斷有研究將 PDCA 應用于醫療機構的臨床護理上，且效果顯著[5]。隨著人口老年化、糖尿病患病率上升、透析患者長期生存率的提高，及長期透析患者中因多種原因無法再進行動靜脈內瘺術的患者逐年增加，永久性透析導管正成為血透患者長期血管通路較好的補充形式[6]。但是，隨著導管留置時間的延長導管相關并發癥也逐年增加，做好永久性透析導管的護理是延長透析導管壽命的關鍵。

永久性透析導管主要的相關并發癥是導管感染和導管功能不良，它發生的原因涉及多種因素，且它留置時間長，因此它的預防、維護應該是一個持續的、動態的過程。PDCA是一個不斷循環的動態過程，沒有一個特定的起點和終點，它強調對系統進行整體、連續、動態的質量改進。本研究利用 PDCA 對MHD患者永久性中心靜脈置管進行護理，結果，PDCA 模式進行護理的患者，出現的并發癥為，導管功能不良6例，隧道及隧道出口感染4例，導管血行感染2例，并發癥率為 15.3％；對照組發生導管功能不良10例，隧道及隧道出口感染10例，導管血行感染5例，并發癥率為32％，PDCA明顯的降低了永久性中心靜脈置管并發癥，這可能與在實施PDCA之前，我們沒有建立相關的培訓教育制度；沒有制定一系列操作規范要求、操作流程、護理常規及對患者的健康宣教缺乏持續性有關。同時，從患者對護理的滿意度來看，證明PDCA 護理模式得到了患者的認可。

綜上所述，在MHD患者永久性中心靜脈置管護理中應用 PDCA 護理模式既能減少導管相關并發癥，且患者滿意率高，值得在臨床上進一步推廣。

參考文獻：

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[2]呂艷如，王曉春，張淑云. 血液透析患者永久性中心靜脈置管的護理[J].吉林醫學，2012，33（29）：6484.

[3]Mermel LA，Farr BM，Sherertz RJ，et al.Guidelines for themanagement of intravascular catheter-related infections[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2001，22(4):222-242.

[4]刑文英.QC 小組基礎教材[M]．北京:中國社會出版社，2000:36-39．

[5]趙燕利，徐暉，黃彩輝，等.運用 PDCA 循環提高中心靜脈導管置管患者健康教育效果的研究[J].中國實用醫刊，2012，39（8）：116-118.

[6]翟林云.隧道頸內靜脈置管在維持性血液透析中的應用效果[J].中國血液凈化，2004，3(5):269-271.

編輯/哈濤