錨釘治療跟腱遠端斷裂

摘要：目的 回顧錨釘治療新鮮跟腱遠端斷裂的手術(shù)療效。方法 2011年3月~2012年10月新鮮跟腱遠端斷裂患者11例，其中男10例，女1例。年齡33~65歲，平均48.6歲。采用錨釘Krackow縫合法治療。結(jié)果 本組病例隨訪時間為12~20個月(平均15個月)隨訪，根據(jù)Amer-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)7例，良4例。切口均甲級愈合。全部無錨釘松脫、足跟疼痛及跟腱再次斷裂發(fā)生。跟腱止點部外觀正常，局部無壓痛。結(jié)論錨釘治療新鮮跟腱遠端斷裂效果良好，可有效避免跟腱再斷裂、切口并發(fā)癥等。

關(guān)鍵詞：跟腱斷裂；手術(shù)治療；錨釘

跟腱斷裂為常見損傷，對于急性跟腱斷裂，手術(shù)治療較保守治療可以有效降低再斷裂率。2011年3月~2012年10月本院使用錨釘治療新鮮跟腱遠端斷裂效果良好，報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料回顧2011年3月~2012年10月11例新鮮閉合性跟腱遠端斷裂患者11例，男10例，女1例。年齡33~65歲，平均48.6歲。致傷原因：打球致傷6例，踩空拉傷3例，高處墜落傷1例，跑步扭傷1例。傷后至手術(shù)時間3 h~10 d。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法患者于腰麻生效后取俯臥位，患肢驅(qū)血后氣囊止血帶充氣。于跟腱后內(nèi)側(cè)作長約15cm縱形切口。銳性切開皮膚、皮下組織、深筋膜、跟腱鞘膜，不作層次間剝離。顯露跟腱斷端，并稍加修整，如部分自抵止點撕脫，止點骨面作粗糙面。將踝關(guān)節(jié)置于中立位，于跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點內(nèi)側(cè)擰入枚錨釘，錨釘擰入方向與跟腱呈45°夾角。用錨釘2根尾線以Krackow縫合法編織跟腱的近側(cè)斷端內(nèi)外側(cè)，收緊尾線，、使跟腱的近側(cè)斷端靠攏跟骨結(jié)節(jié)后打結(jié)。用3-0無損傷線整齊縫合腱外膜，徹底止血，沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后短腿石膏托踝關(guān)節(jié)跖屈10°~20°位固定。術(shù)后第1d開始跖趾關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后2w拆線。術(shù)后5w清醒時去除石膏，踝關(guān)節(jié)非負重活動。術(shù)后6w拆除石膏。術(shù)后7w下地，足跟部墊跟腱墊約4cm，3w抽完。術(shù)后10w可正常平地行走。3月后可提踵、騎車。6個月后可逐步體育鍛煉。

2結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，本組病例隨訪時間為12~20個月(平均15個月)隨訪。根據(jù)Amer-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)7例，良4例。切口均甲級愈合。全部無錨釘松脫、足跟疼痛及跟腱再次斷裂發(fā)生。跟腱止點部外觀正常，局部無壓痛。

3討論

跟腱的解剖特點：內(nèi)、外側(cè)腓腸肌及比目魚肌匯合在一起形成了跟腱。跖肌起自股骨外側(cè)髁，于腓腸肌及比目魚肌之間斜向行走至跟腱內(nèi)側(cè)并止于跟骨。Sarrafian在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，人群中約7.3%的人跖肌缺失。跟腱向遠端行走，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°，比目魚肌位于腓腸肌內(nèi)側(cè)，止于跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)平面的內(nèi)1/3。在跟腱的中部，距離跟腱止點近端2~6cm處，為缺血區(qū)。缺血區(qū)也處于橫截面最狹窄的部位，此處最容易發(fā)生病變，包括腱旁炎、跟腱炎、跟腱斷裂。跟腱被腱旁膜包繞，腱旁膜是一層多變結(jié)構(gòu)的細胞，而不是真正的滑膜組織。

跟腱生物力學(xué)[1]：跟腱是\"肌-腱-骨系統(tǒng)\"的典型結(jié)構(gòu)，是人體執(zhí)行后蹬、起跳等動作的重要受力器官。跟腱主要由腱纖維組成，每個腱纖維束含有許多小束群，每一個束都有無數(shù)特別致密的膠原纖維平行或交織成腱束，所以跟腱具有強大的抗?fàn)恳芰Α８炷軌蚓彌_和吸收肌肉到骨骼的力量，并減少肌肉的損傷。跟腱有良好的韌性和力量以完成其力學(xué)功能。跟腱的力量取決于它的膠原纖維的數(shù)量和類型，1 cm2的區(qū)域能夠承4.9~9.8 MN的應(yīng)力。當(dāng)需要爆發(fā)性的力量時，比如在跳躍和舉重時，跟腱就需要承受更高的應(yīng)力，當(dāng)跑步時，跟腱需要承受的應(yīng)力約9 KN，大約是自體體質(zhì)量的12.5倍。

發(fā)病機制：Maffulli報道跟腱斷裂常由非接觸損傷造成。常見的損傷機制是在伸膝狀態(tài)時用力蹬地，踝關(guān)節(jié)突然背伸，或處于跖屈位的足受到突然的背伸暴力等。Coughlin報道跟腱斷裂可以發(fā)生在高位，靠近肌肉-肌腱連接處(9%)、在肌腱中部(72%)或在跟骨止點處(19%)。

自然病程：絕大部分跟腱斷裂沒有前驅(qū)癥狀。對于斷裂跟腱與未斷裂跟腱之間的組織學(xué)比較研究發(fā)現(xiàn)，斷裂組中有明顯的組織學(xué)改變，而在年齡更大，但沒有癥狀、也沒有跟腱斷裂的研究對象組中并不存在這些改變。因此跟腱炎可能在跟腱斷裂中扮演了重要角色。跟腱斷裂常發(fā)生在男性。研究發(fā)現(xiàn)男女比例為12:1。從流行病學(xué)方面來看，中年男性白領(lǐng)和從事休閑體育運動人員有較高的發(fā)病率。而26%的患者回到同等強度的運動后，會發(fā)生對側(cè)跟腱斷裂。

診斷：跟腿斷裂的檢查：①小腿\"凹陷征\"。小腿后側(cè)觸診發(fā)現(xiàn)明顯的凹陷，提示跟腱完全斷裂伴有斷端分離。這個試驗在斷裂早期有較高的可靠性。敏感性為73%。②腓腸肌擠壓試驗( Thompson試驗)。患者俯臥擠壓小腿后側(cè)，觀察足的運動并與健側(cè)比較。③屈膝試驗。患者俯臥主動屈曲膝關(guān)節(jié)。觀察足的運動并與對側(cè)比較。④主動跖屈。這種方法的敏感性及可靠性較差。因為在其他踝關(guān)節(jié)跖屈肌的帶動下，踝關(guān)節(jié)仍能有力地跖屈[2]。

影像學(xué)及其他診斷性檢查：踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及踝穴位攝片，除外伴隨的骨折或跟腱處的跟骨變化。在側(cè)位片上，檢查者需要尋找跟腱前方正常三角形脂肪墊破壞的證據(jù)(Kager三角)。超聲檢查可以提供肌腱結(jié)構(gòu)的動態(tài)改變并且精確測量跟腱斷端之間的間隙。圖像的質(zhì)量取決于設(shè)備及檢查者。MRI在診斷跟腱斷裂上有極高的敏感性及特異性，可以提供有價值的、有關(guān)肌腱變性的信息及其他相關(guān)損傷。MRI比超聲在診斷慢性跟健病變中更有優(yōu)勢。

本組患者均在傷后2w內(nèi)進行手術(shù)。早期診斷及早治療是取得良好療效的關(guān)鍵。手術(shù)時應(yīng)注意，采用跟腱后內(nèi)側(cè)縱形切口，減少后正中直切口較高的皮膚壞死和切口感染率，避免外側(cè)切口損傷小腿后皮神經(jīng)。銳性切開至腱外膜，不作層次間剝離，減少鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞，減少切口皮膚壞死、感染。修復(fù)后跟腱張力不可過大，以免阻斷跟腱斷端血供，影響愈合。采用錨釘Krackow縫合法治療的優(yōu)點：①Krackow縫合法可使跟腱斷端或跟腱斷端與跟骨骨面充分接觸，線結(jié)掩埋于腱內(nèi)，可降低排異反應(yīng)，有利于跟腱愈合。②錨釘直接連接腱和跟骨，減少跟腱斷端間張力，跟腱的抗拉強度增加，固定較牢靠，可有效地防止跟腱再斷裂。③手術(shù)無需肌腱移植加強，手術(shù)創(chuàng)傷小。對跟腱局部的微循環(huán)干擾不大，有利于跟腱愈合，減少切口并發(fā)癥。④無需二次手術(shù)取出錨釘。周運勇[3]等報道Krackow縫合法聯(lián)合帶線錨釘治療跟腱遠端斷裂患者21例，優(yōu)良率為95．2%。陳俊[4]等報道單縫線錨釘雙Kssler法治療新鮮跟腱斷裂患者21例，優(yōu)良率100%。

錨釘治療新鮮跟腱遠端斷裂操作簡單、固定較牢靠、組織損傷。可有效避免跟腱再斷裂、切口并發(fā)癥等。是治療跟腱斷裂較為理想的方法。

參考文獻：

[1]朱金強，滕學(xué)仁.跟腱損傷的治療進展[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，46(1):87-89.

[2]Sam W.Wiesel(美).主編;張長青主譯.Wiesel骨科手術(shù)學(xué)第4卷[M].第一版，上海，2013，4368.

[3]周運勇，唐剛健，靳嘉昌等.Krackow縫合法聯(lián)合帶線錨釘治療跟腱遠端斷裂[J].中醫(yī)正骨，2012，24(1):54-55.

[4]陳俊，施錦宇，凌尚準(zhǔn)等.單縫線錨釘雙Kssler法治療新鮮跟腱斷裂[J].中國矯形外科雜志，2012，20(10):945-946.

編輯/王海靜