PDCA循環聯合氣道分級表及查檢單對呼吸機相關性肺炎(VAP)效果觀察

摘要：目的探討使用PDCA循環聯合氣道分級表及查檢單的方法對ICU機械通氣患者呼吸機性相關性肺炎（VAP）發生率的效果觀察。方法調查浙江大學附屬第一醫院ICU2013年1~7月呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率及分析原因，采用設計、實施、檢驗和應用(plan，do，check and act，PDCA)四步法，并結合氣道分級表及VAP集束化管理措施的查檢（checklist），對2013年8月~2014年1月機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（VAP）進行預防，控制，管理，比較兩者VAP發生率。結果使用PDCA循環聯合氣道分級表及查檢單的方法后，我院ICU機械通氣患者呼吸機性相關性肺炎（VAP）發生率明顯降低（χ2=5.75，P<0.05）。結論PDCA循環聯合氣道分級表及查檢單的方法可以有效降低呼吸機性相關性肺炎（VAP）發生率。

關鍵詞：呼吸機性相關性肺炎（VAP）；監護室； 持續質量改進；PDCA

呼吸機相關性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指建立人工氣道并行機械通氣≥48h后發生的新的感染性肺實質炎癥[1]。呼吸機相關性肺炎是接受機械通氣患者最常見的院內感染，是機械通氣治療中常見的嚴重并發癥。國外報道，VAP的發生率為9%~68%，病死率高達33~71%[2]。發展中國家，部分國家和地區甚至超過了40%[3]。國內報道，VAP發病率高達18%～60%，死亡率為30%～50%[4]。患者一旦發生VAP，能導致住院時間延長，醫療費用增加和明顯增加病死率[5，6]。基于VAP的高發生率、VAP的難治性和高死亡率，采取有效措施預防VAP的發生，對于降低病死率、減少住院時間和醫療費用、節約醫療資源具有重要意義。

PDCA循環即管理循環，由美國著名的質量管理專家戴明(W.E.Deming)博士于20世紀50年代初提出，PDCA循環，是英文計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理(Action)的縮寫。PDCA循環總結出來的科學工作程序，是在一切管理活動中，提高管理質量和效益所進行的計劃、實施、檢查、處理（總結）等工作的循環過程[7]，已經成為醫院醫療工作乃至護理管理的基本方法。2013年~2014年1月我院呼吸治療科對全院各科室的ICU使用PDCA 循環法，以控制VAP 的患病率，得到顯著效果，現將方法介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2013年1月~7月的全院ICU(綜合ICU即5-3ICU和5-4ICU，SICU，EICU）的氣管插管及通氣患者作為對照組，2013年8月~2014年1月的全院ICU（綜合ICU即5-3ICU和5-4ICU，SICU，EICU）的氣管插管及通氣患者作為干預組，比較兩組的呼吸機相關性肺炎的發生率。

1.2方法

1.2.1計劃階段(P)

1.2.1.1發現問題分別從氣囊管理，人工氣道，患者，醫護人員四方面來尋找原因。制定VAP調查問卷，明確全院ICU醫護人員對VAP相關知識的認識程度，包括呼吸機相關性肺炎的定義，引起VAP 增加的危險因素，循證醫學的VAP集束化管理措施及相關指南，以及發生VAP如何進行院感系統的上報制度。

圖1VAP發生原因分析

1.2.1.2結果分析通過自行設計的問卷，發現醫護人員對VAP的定義并不統一，ICU內醫務人員對VAP的診斷等基本知識掌握得不夠理想，對VAP引起的后果認識不足，其中護理人員對VAP的知識掌握程度低于醫生，年資較低的醫生的知識掌握程度低于年資高的醫生。對VAP一些常見控制措施不太熟悉，并對一些措施的控制效果存有疑慮。同時，科室內部沒有建立相應的質控措施，出現問題不能及時得到整改。不同科室之間也存在著差異，綜合ICU的醫護人員對VAP知識的掌握程度以及VAP集束化管理措施的執行依從性高于其他兩個科室。氣囊管理不規范及人工氣道的管理也存在問題例如：氣切套管沒有居中放置，氣管插管與氣切套管型號選擇不規范等等。另外，通過分析VAP病例，發現其中7個VAP患者由于疾病或藥物的原因出現咳嗽反射消失或明顯減弱，并將此原因放入下一步的改進措施中，加強對咳嗽反射消失或明顯減弱的機械通氣患者的氣道管理。

1.2.1.3制定措施①加強培訓和教育：預防VAP 的相關指南、氣道管理、手衛生、消毒隔離制度等；②呼吸科制定氣道管理記錄單和VAP集束化管理措施的查檢單（checklist）（見圖2和圖3）；③院感科建立相關督查及考核制度；④根據院感系統及時上報。

圖2 ICU氣道管理記錄與分級表

圖3 VAP集束化管理措施的檢查單（checklist）

1.2.1.4設定目標降低ICU患者VAP發生率：目標＜6/1000機械通氣日。

1.2.2實施階段(D)

1.2.2.1成立VAP質量改進項目工作組，以院長為組長，呼吸治療科主任及院感科科長為協調員，各ICU科室的主任和護士長為組員進行該項目的整改。各成員明確各自職責。

1.2.2.2培訓教育依據制定的培訓教育制度，呼吸治療科組織各ICU內醫護人員進行培訓，培訓內容包括VAP的診斷，預防VAP的集束化管理和人工氣道管理，氧療等，院感染負責培訓關于手衛生，標準防護等，各科室針對內部員工的薄弱點每周以小講課的形式進行培訓，強化知識點，從而提高醫護人員對預防VAP 的重視程度和依從性。

1.2.3檢查階段(C)通過培訓，醫院考試系統和科室考卷對培訓人員進行知識點的考核，以80分為及格，通過率為100%。制定考核標準，以科室為單位成立督查小單元，以科室主任，護士長為組長，護理組長，院感醫生，院感護士為成員，進行督導工作，主要檢查各項措施的落實情況，特別是VAP集束化管理各項措施的依從性，并對醫護人員在操作中不正確的方法及時糾正。院感科和護理部1 次/w前往科室進行督導檢查，將檢查考核情況在科室晨會上點評，并提出改進措施。每2個月在VAP持續質量改進會議，向院長匯報落實情況和反饋意見，并提出下一步整改措施。每1個月院感科在醫院院網上進行公布。數據的采集由各ICU的感控護士每日通過院感系統上報機械通氣日數，感控醫生根據患者胸片、體溫、白細胞、氣道分泌物明確患者是否在氣管插管及機械通氣48h后發生肺炎，如發生呼吸機相關性肺炎則通過院感系統及時進行上報，院感科對上報數據進行審核。

1.2.4處理階段(A)處理階段是管理的總結反饋階段，總結是PDCA循環的關鍵階段。對共性的、不規范操作予以糾正，并制定改進措施，將其落實到下一個循環。通過連續的監測，VAP發生率呈下降趨勢，于是，我們將各項措施長期應用于臨床工作之中，不斷地提高工作質量。

2結果

見表1。

3討論

3.1通過PDCA循環，降低全院ICU呼吸機相關性肺炎的發生率隨著機械通氣在ICU日益普遍的應用，呼吸機相關性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)的發生率顯著增加。這與ICU患者大多病情危重、抵抗力低及使用氣管插管有著密切的關系[8]。VAP是ICU患者最常見的感染并發癥。預防VAP日趨成為ICU重視的問題。在PubMed、ScienceDirect等數據庫查閱相關預防VAP的綜述、系統評價、Meta分析以及多中心隨機對照實驗等大量文獻，國內外眾多學者、組織及疾病控制中心已證實，有效采取相應的干預措施能夠預防VAP，降低VAP發病率和死亡率，減少醫療成本。PDCA循環是一種全面質量保證臀理體系，是根據信息反饋原理提管理方法[9]。PDCA循環不是一種簡單的周而復始，也不是同一水平上的循環。每次循環都有新的目標，會使質量提高，這種螺旋式的逐步提高，使管理工作上升到一個更高的水平[10]。對VAP監測的過程中，我們引進PDCA循環法來進行持續質量改進，能夠極大減少和降低VAP 的發生。PDCA循環管理方法能夠了解每個環節的管理，尤其是通過現狀調查能夠發現管理的薄弱點，從而制定相應的有針對性的管理計劃，突破管理的盲區。而且不斷的檢查考核計劃(P)，實施(D) ，發現問題（C），不斷的處理(A)，反饋，改進，一個循環結束后，解決了一部分問題，但是在此過程中又發現新的需要解決的問題，從而進入到下一個質量循環，最后做到持續的質量改進，從而達到控制的目標。我們從2013年1~7月進行基線調查，呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率(7.84/1000)，分析原因，制定目標，比較2013年8月~2014年1月的VAP發生率(4.91/1000)，最終降低VAP的發生，結果有統計學意義。

3.2通過PDCA循環，通過分析原因制定相關流程，包括ICU氣道管理記錄分級表的構建和VAP集束化管理措施的查檢單（checklist）的建立。

隨著循征醫學的發展，危重癥醫學指南在指導臨床工作中，帶來的效果，有目共睹。近來國內外眾多學者、組織及疾病控制中心已證實，有效采取綜合的干預措施，有效預防 VAP，降低其發病率和死亡率，減少醫療成本。目前國內沒有適合我國臨床實際的預防 VAP 循證指南[11]。因此，我院院感科和呼吸治療科通過查閱美國健康研究所（(IHI)）、美國疾病預防控制中心(CDC)、加拿大學者制訂的VAP臨床循證預防指南(CPG)以及2011年愛爾蘭衛生防護監測中心（HPSC）等國家推薦的預防 VAP 循證臨床實踐指南，得到預防 VAP 的最佳證據，見圖2。護理部將上述9條以查檢單的形式發放，用于各ICU護理人員每班查對各項措施，以確保各項措施落實到位。與此同時，我院的呼吸治療科通過循征資料的查考及長期經驗的總結，構建了ICU氣道管理記錄分級表，該量表具有較好的信效度[12]，然而在全院的持續質量改進的過程中，發現其中7個VAP患者由于疾病或藥物的原因出現咳嗽反射消失或明顯減弱，修訂ICU氣道管理記錄分級表（見圖1），從而更好的加強對高危險因素患者的重視，更好地管理機械通氣患者。

與此同時， 通過PDCA循環，加強多科室的相互合作，構建良好醫療團隊，提升醫院醫療護理質量。在整個實施的過程中，院感科，呼吸治療科，ICU醫生，護士，通過彼此間的協調合作，構建了良好的醫療團隊，通過彼此的努力，最終降低了VAP的發生，提升醫院醫療和護理的質量。

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編輯/申磊