住院患者質子泵抑制劑臨床使用現狀調查分析

摘要：目的了解我院質子泵抑制劑（PPIs）臨床使用合理性及趨勢。方法采用回顧性分析方法隨機抽取我院2013年8月份重點科室出院病歷550份，對PPIs使用率、使用合理率、用藥目的、用藥不合理原因進行統計分析。結果550份病歷中PPIs使用率為32.7%，平均用藥天數為4.3d；其中預防用藥占68.7%，治療用藥占27.9%；用藥適宜的占72.6%，用藥不適宜的占27.4%；用藥不合理原因主要為用法用量不適宜、 給藥途徑不適宜、無適應癥用藥、療程偏長等。結論我院住院患者PPIs使用基本合理，PPIs臨床使用量呈下降趨勢，但少部分病例仍存在不合理用藥現象，還需進一步加強臨床合理用藥監管。

關鍵詞：質子泵抑制劑;臨床使用;調查分析

質子泵抑制劑（PPIs） 具有起效快、抑酸作用強、作用維持時間長、毒性低等優點，成為全球最常用的處方藥之一，不僅用于臨床酸相關性疾病的治療，而且廣泛用于內、外科、創傷等多學科領域的預防用藥。隨著PPIs上市品種的不斷增加，臨床新技術、新項目的開展，現代生活方式帶來的越來越多的患者，使PPIs使用范圍不斷擴大，也導致了臨床過度的使用，增加了患者不必要的就醫費用。我院自2010年起，在推進臨床合理用藥工作中，重點監控PPIs臨床合理使用。本文將對我院臨床PPIs使用情況作一評價。

1資料與方法

1.1一般資料臨床藥師隨機抽查2013 年8月份重點科室住院病例550 份，其中內科350 份，分布科室主要為心內科、ICU、神經內科、消化內科、急診醫學科等；外科200 份，分布科室主要為普外科、骨科、神經外科、燒傷科等。

1.2方法評價標準：依據藥品說明書、中華人民共和國藥典臨床用藥須知[1]、國內外循證醫學研究結果。PPIs的使用指征：①胃、十二指腸潰瘍，吻合口部潰瘍；②上消化道出血；③卓-艾綜合征；④胃食管返流性疾病；⑤根除幽門螺桿菌；⑥預防非甾體抗炎藥、激素、抗腫瘤藥物相關性胃黏膜損傷；⑦全身麻醉或大手術后以及衰弱昏迷患者預防胃酸反流所致的吸入性肺炎；⑧預防應激性潰瘍[2]：?訩重型顱腦外傷；?訪嚴重燒傷;?訫嚴重創傷及各種困難、復雜的大手術術后；?訬全身嚴重感染；?設多臟器功能障礙綜合征和／或多臟器功能衰竭；?訮休克，心、肺、腦復蘇術后；?訯心腦血管意外；?訰嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。

２結果

550 份病例中，使用PPIs的病例179份，使用率為32.7%。179份病例中有適應癥用藥173例，占96.7%（其中預防用藥124份，占68.7%，治療用藥49份，占27.9%）。179份用藥病例中，用藥適宜的病例130份，占72.6%。用藥不適宜的病例49份，占27.4%；分別為無適應癥用藥6份，用法用量不適宜19份，給藥途徑不適宜13份，療程偏長6份，藥物之間存在相互作用2份，兒童用藥2份，重復給藥（PPIs注射劑與口服劑同時給藥）1份。不同科室PPIs使用情況、不合理使用原因分析分別見表1，表2，圖1。

圖1住院患者PPIs注射劑使用量變化

３討論

在所調查的重點科室中，PPIs使用率、用藥適應癥、平均用藥天數較合理。外科手術患者，骨科50例中只有2例大手術預防使用PPIs；普外科有8例預防使用PPIs，多為胃腸大手術，像血管外科、甲狀腺、乳腺、腹股溝疝氣等手術均未使用PPIs；外科無適應癥用藥只有1例。說明我院外科手術遵循PPIs的使用指征，用藥較合理。

用法用量不宜病例中，ICU 2例鼻飼患者，分別將蘭索拉唑片和泮托拉唑腸溶膠囊壓碎溶解經鼻胃管給藥。PPIs口服藥均為腸溶劑型，說明書載明服用時需整片吞服，不應壓碎或咀嚼，以防止藥物顆粒在胃內酸性環境中不穩定而影響療效。因此，對不能吞咽的患者建議注射給藥，或使用經新型微丸工藝制備的埃索美拉唑片，將其片溶于水中，待其自然崩解后（亦不能壓碎）給藥。超劑量多表現在PPIs單次劑量偏大和2次/d使用。典型病例：消化內科1例行胃賁門息肉電切術患者，使用泮托拉唑80mg 2次/d靜脈滴注*4d預防用藥，應該40mg ，1次/d靜脈滴注即可。盡管PPIs的血漿半衰期短，但是由于藥物在胃壁細胞內同K+-H+-ATP酶共價結合，所以抑制胃酸分泌的作用可以持續到服藥后36~72h[3]。故除治療消化道出血及抑酸要求高的疾病需每日多次給藥，一般疾病尤其是預防用藥可取標準劑量PPIs ，1次/d 給藥。

給藥途徑不宜病例全分布在內科，表現為可以口服的患者靜脈給藥。典型病例：消化內科多例急性胃腸炎患者，使用蘭索拉唑30 mg 1次/d或泮托拉唑40mg 1次/d靜滴；心臟內科3例急性心梗患者，因服用阿司匹林和氯吡格雷，予泮托拉唑80mg 1次/d靜滴；神經內科1例動眼神經麻痹患者，口服地塞米松10 mg 1次/d，同時給予泮托拉唑40mg 1次/d靜滴，以上患者均可正常飲食，完全可以給予口服PPIs。在住院患者中，應提倡能口服給藥的不注射給藥的原則，不能因為住院患者注射給藥方便，依從性好而過度使用注射劑。

近來許多研究發現，PPIs合用氯吡格雷會增加患者心血管不良事件的風險。其機制為氯吡格雷為無活性的前藥，須經肝藥酶CYP 2C19 代謝才能轉化為活性物質，發揮抗血小板作用。PPIs也需經CYP2C19代謝，二者產生競爭性抑制，因而降低了氯吡格雷的藥效，導致心血管事件發生率增加。按照對CYP2C19 依賴程度由大到小依次是:奧美拉唑> 蘭索拉唑> 埃索美拉唑> 泮托拉唑> 雷貝拉唑[4]。因此，若二者必須同時使用，可以選用泮托拉唑或雷貝拉唑。在所調查的PPIs聯合氯吡格用藥的病例中，大多選用的是潘托拉唑或雷貝拉唑，只有2 例選擇了奧美拉唑注射劑。

燒傷整形科有2例Ⅱ-Ⅲ°燒傷嬰幼兒患者，年齡分別為2歲和9個月，使用蘭索拉唑注射劑預防應激性潰瘍。蘭索拉唑注射劑說明書關于【兒童用藥】：明確：\"兒童使用本品的安全性尚未確立定，尚無使用經驗\"。因為兒童生理與成人差異很大，肝藥酶系統發育不完全，兒童胃液酸性不及成人，應考慮兒童使用PPIs必要性和安全性。王星[5]綜述PPIs在治療嬰兒胃食管反流疾病方面缺乏臨床療效，安全性還不清楚。故不推薦兒童使用PPIs。

我院在推進PPIs臨床合理使用方面做了如下工作：①分管院長帶隊臨床藥師參加，每月一次開展以合理用藥為重點的\"院查房\"活動， PPIs是必查內容；②醫務處每月組織相關專家對在架病歷進行合理用藥檢查，結果內網公示，對不合理用藥醫師按情節給予通報批評、扣罰獎金、取消評先評優資格、誡勉談話等多種形式處罰；③紀委每季度對全院使用的藥品進行綜合排序，結果在院內網公示；④臨床藥師進行PPIs合理用藥專題培訓，并每月開展出院病歷專項醫囑點評，對PPIs重點點評臨床無適應癥用藥、超用法用量、超療程用藥；⑤2013年起加強了信息化手段監管，醫師在電腦系統開立PPIs醫囑時，必須填寫使用理由，否則無法開立醫囑，后臺對全院醫師使用PPIs情況可進行實時監控。通過以上措施，收到了顯著效果。我院自2012年三季度起，全院藥品使用綜合排序PPIs注射劑已不在前10位藥品之中，而在此之前每季度排序，總有一個品種PPIs注射劑進入前10位。2011年~2013年出院患者人數逐年增加，但PPIs注射劑使用總數量2013年比2012年有顯著下降，見表3。

參考文獻：

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：臨床用藥須知[S].北京：中國醫藥科技出版社，2010:366-373.

[2]中華醫學雜志編輯委員會．應激性潰瘍防治建議[J].中華醫學雜志，2002，82（19）：1000-1001.

[3]王秀蘭，張淑文主譯.臨床藥物治療學[M].第8版.北京:人民衛生出版社，2007:27-11.

[4]劉菲，鄭松柏.重視質子泵抑制劑的安全性[J].中國新藥與臨床雜志，2012，31（9）:493-496.

[5] 王星，質子泵抑制藥在嬰兒胃食管反流病中的療效和安全性概述[J].中國藥師，2011，14（8）:1210-1211.

編輯/申磊