遲發性外傷性顱內血腫的診治

摘要：目的 探討遲發性外傷性顱內血腫的診治體會。方法 對50例遲發性外傷性顱內血腫患者的臨床和影像學資料進行回顧性分析，總結診治經驗。結果 前24h內發現31例顱內血腫（62%）；預后情況為41例恢復良好（82%）、5例中殘（10%）、3例重殘（6%）、1例死亡（2%）。結論 嚴密觀察遲發性外傷性顱內血腫患者的病情變化，做到早發現和早治療，是減少患者病死率和致殘率的關鍵。

關鍵詞：遲發性外傷性顱內血腫；診治；體會

遲發性外傷性顱內血腫是指的是在顱腦受損后首次進行CT檢查，而未發現腦內血腫，過一段時間再一次檢查時卻發現腦內血腫的情況，或者進行首次CT檢查時發現有腦內血腫，但復查時發現其他部位也出現腦內血腫的情況[1]。可見，遲發性外傷性顱內血腫具有一定的隱匿性，若不及時診治，則會對患者的預后產生不良影響，甚至出現致殘和病死情況。因此，及早診治遲發性外傷性顱內血腫是關鍵。現對我院50例遲發性外傷性顱內血腫患者的臨床和影像學資料進行回顧性分析，總結遲發性外傷性顱內血腫的診治經驗。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年9月~2013年9月我院收治的50例遲發性外傷性顱內血腫患者作為研究對象，其中，女性21例、男性29例；年齡15～80歲，平均年齡（50.2±3.7）歲；致傷原因：硬物擊傷8例、摔傷20例、車禍傷22例。入院時進行GCS評分，其中6例3～8分、30例9～12分、14例13～15分；臨床表現：31例意識障礙進行性加重者、6例傷后昏迷不醒者、4例躁動不安者、36例合并嘔吐者、8例小便失禁者。

1.2方法對50例遲發性外傷性顱內血腫患者的臨床和影像學資料進行回顧性分析。治療方法：根據病情以及輔助檢查結果，選擇非手術或手術治療。①非手術治療：對于不具備手術適應征的患者選擇非手術治療，主要包括抗炎、止血、激素、吸氧、亞低溫、營養支持、保持呼吸道暢通等對癥治療；②手術治療：對于GCS評分超過13分、幕上DTICH血腫量少于30mL，且中線移位小于1cm的患者則先選擇保守治療。若占位效應比較明顯，幕下血腫大于10mL、幕上血腫大于30mL，特別是硬膜下或硬膜外合并有血腫的患者，則及早進行開顱清除血腫[2]。若顱內高壓癥狀較重，且幕上單一血腫量超過20mL，則選擇錐顱置管引流術，再注射2萬U尿激酶，夾管3～3.5h，然后進行開管道低位無菌引流。隔日可再次進行檢查，血腫基本消退后可拔管。該方法適合血腫位于重要功能區和深部的患者治療。

2結果

2.1 CT檢查結果在外傷后1h內進行首次CT掃描檢查，結果如下：5例硬膜外血腫、7例硬膜下血腫、3例蛛網膜下腔出血、25例腦挫傷、10例正常。然后再次進行CT復查，距離首次檢查時間分別為：9例6h以內，22例6～24h，9例24～72h，10例72h以后，復查發現14例硬膜外血腫、20例腦內血腫、9例硬膜下血腫、7例多發性血腫。血腫和受力點關系：31例對沖部位血腫、19例直接著力點處血腫。

2.2治療和預后50例患者中，采取保守治療15例，進行開顱手術清除血腫35例。根據Glasgow分級標準對預后進行分級，其中，41例恢復良好（其中，采取保守治療13例、經手術治療28例），占82%；5例中殘，占10%；3例重殘，占6%；1例死亡，占2%。

3討論

3.1遲發性外傷性顱內血腫的發病機制遲發性外傷性顱內血腫是影像學中的一個概念，是指頭部在遭受外傷后進行首次CT檢查未能發現顱內血腫，但經過一段時間再進行復查時又發現顱內血腫的情況。也有些是首次CT檢查發現有顱內血腫，或清除顱內血腫后，經再次檢查時卻又發現顱內不同部位出現血腫的情況。遲發性外傷性顱內血腫的發病機制目前仍未明確，但大多學者認為可能與以下因素有關：①凝血異常，凝血因子出現異常或者缺乏，會導致全身凝血功能出現障礙，外傷后會繼發出血而形成新的血腫或會加重血腫狀況，此時需及時進行凝血功能檢查，以及時補充凝血因子；②顱內壓發生變化，由于顱骨骨折時，會出現顱內壓增高、硬腦膜和顱骨發生粘連而不易分開等現象，在進行首次CT檢查時而未能發現血腫。但由于開顱手術或過早應用甘露醇而致使顱內壓下降，從而消除或減輕壓力填塞效益，導致之前已經破損了的血管出血[3]；③由SAH或腦挫傷引起，SAH或腦挫傷后會致使局部腦血管出現缺氧、缺血、痙攣、血管壁繼發性破裂出血等，從而引起遲發性外傷性顱內血腫，大多為腦內血腫，并常見于老年患者。

3.2遲發性外傷性顱內血腫的診斷根據相關的文獻報道，遲發性外傷性顱內血腫發生的時間一般為傷后1.5h～數天，并絕大多數發生在14d內[4]。在本研究中，前24h內發現31例(9例6h以內，22例6～24h)，占62%，可見，在前24h內應特別注意觀察病情的變化情況，做到及早診斷及早治療。由于遲發性外傷性顱內血腫在早期無明顯的臨床表現，具有遷延性和隱匿性，從而提升了患者的致殘率和病死率。進行CT檢查是早期診斷遲發性外傷性顱內血腫最便捷、最簡單、最可靠的診斷方法。根據相關的文獻資料以及本研究的診斷經驗，進行首次CT檢查，總結早期征象如下：①在額葉底面挫裂傷部位伴有前縱裂池高密度的積血影；②局部腦溝內或外側裂池處存在高密度積血影，且腦溝間隙消失或者變淺；③對沖部位的顳葉、額腦挫傷或腦挫裂傷處伴有片狀或無點狀高密度出血灶。

另外，筆者認為，在傷后較短時間內進行CT檢查，若存在以下CT征象，則應視為高危人群，需進行嚴密觀察，并及時進行復查：①經過確切治療后傷者的意識形態仍未好轉，或有應好轉后再次出現惡化情況，出現諸如失語、偏癱、瞳孔散大等神經系統缺失性損害現象；②與首次CT檢查顯示為較輕的腦損傷不相符，存在煩躁不安、頻繁嘔吐、劇烈頭痛、意識障礙等癥狀加重；③出現局限性癲癇癥狀以及存在低血壓史；④為高齡患者，檢查凝血功能存在異常現象的應視為高危患者。對于存在以上情況的，即使首次CT檢查正常，也應加強臨床觀察，待血壓穩定后仍需及時進行CT復查。對于可能發展成為高危患者的應在入院后或術后6h內進行復查，以便及早診斷。

綜上所述，降低遲發性外傷性顱內血腫的致殘率和病死率的關鍵是做到早發現、早治療。因此，應掌握遲發性外傷性顱內血腫的臨床特征和發展規律，懂得利用CT動態檢查來確定病情，及時發現遲發性顱內血腫，以便及時采取治療措施，提高預后。

參考文獻：

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