介入性超聲在肝臟疾病的應用

摘要：介入性超聲是現代醫學中一個飛速發展的學科，具有微創、實時、安全、靈活等特性，在臨床各個專業學科得到廣泛的應用。介入性超聲的不斷發展和革新，在肝臟疾病診治過程中形成各種實用的技術，大大提高超聲對肝臟各種疾病定性診斷的準確性，并且有效縮短了肝臟的一些疾病治療時間，使其治療更簡化和實用化。

關鍵詞：介入性超聲；超聲引導；肝臟疾病

介入性超聲是實時超聲引導下完成的各種檢查、穿刺診斷和治療的技術，由于其可以避免某些外科手術，并達到與外科手術相媲美的效果，受到臨床醫師的密切關注，在臨床實踐中已滲透到各個專業領域中，深受臨床醫師和患者的認可和好評。1983年的哥本哈根世界介入性超聲學術會議上將其正式確定為現代超聲醫學的一個重要組成部分，其在肝臟疾病的診治中運用日益成熟，已形成一個研究的熱點，本文就其在肝病中應用報道如下。

1超聲引導下肝臟活檢穿刺

肝臟病變是目前常用見的病種之一，診治要以組織病理學診斷為依據，因此如何取得病變部位的合格標本十分重要[1]。在創傷小、安全性大的前提下，經皮細針穿刺病變組織是獲取標本的一個重要途徑，由于肝內病灶位置深淺、病灶體積大小不同，定位難以把握，影像技術下的引導有著不可或缺的作用，常用的影像學引導方法有CT、X線、MRI和超聲引導。其中超聲能實時顯示實性病變，在其引導下進行腫物穿刺活檢，能安全、方便、較快的進行組織切取，與在CT、X線引導下肝臟腫物的穿刺活檢相比較，避免了患者和醫務人員遭受X線輻射的危害，減少了并發癥，因此超聲引導的穿刺活檢已成為肝臟疾病診斷的主要手段[1-2]。

該技術建立在準確定位的基礎上，在超聲引導下可以避開大的膽管及血管，操作安全、簡便，定位準確，實時顯示，靈敏性高，可動態顯示活檢針進針取材的全部過程，提高了穿刺的成功率，從而避免了盲穿可能導致的血管、膽囊、膈肌、肺組織等的損傷。必要時活檢穿刺可重復進行，提高穿刺成功率。劉光清等[1]報道142例患者在超聲引導下肝臟活檢穿刺標本共302塊，其標本質量均達組織病理學診斷要求，成功率為100%，而其術前單純的影像診斷總符合率僅為61.3%，國外亦有相一致的報道，如Weigand等報道的成功率為99.4%，Appelbaum等報道的成功率為98.6%，由此可見超聲引導下活檢術結果更可靠。

2超聲引導下肝癌的治療

肝癌是目前常見的惡性腫瘤之一，手術切除是最有效的治療手段。但由于肝癌合并肝硬化、腫瘤多中心或腫瘤部位特殊(如近膈肌包膜下，血管周圍等)等多種因素，使這類患者不能進行手術切除，因此，非手術治療方法，成為臨床研究的重點之一。自1983年杉甫采用超聲介入注射無水酒精治療肝癌以來，超聲引導下微創治療肝癌的方法不斷增多，技術不斷改進，如射頻消融術、病灶放射性粒子植入、化療藥物注入等，延長患者生命，提高其生活質量方面有積極的意義。林禮務等[7]報導超聲引導下無水酒精量化治療肝癌122例，其中58例腫瘤直徑＞3 cm，64例腫瘤直徑≤3 cm，其療效可靠。蔣天安等對405例肝癌及其它惡性腫瘤行超聲引導下肝惡性腫瘤射頻消融，結果405例患者共行462次射頻消融治療，消融病灶數 610個，病灶直徑（2.5±1.1）cm，術后3個月腫瘤完全消融率89.2%。

3超聲引導下肝臟單純性囊腫的治療

肝臟純性囊腫發病率為2.5%~4.25%，當囊腫體積較小，占位效應不大或無臨床癥狀時，可隨訪觀察，一般不需治療；當囊腫直徑超過5 cm，占位效應增大，壓迫周圍組織或其他相鄰臟器而產生相應癥狀時，就需要治療。過去多采用手術的方法治療囊腫，隨著介入超聲應用的發展，超聲引導下抽液并注入硬化劑已替代手術成為治療肝臟囊腫的首選方法。王宏探討經超聲引導下對56例肝囊腫患者進行囊腫抽液及無水酒精穿刺硬化治療，結果56例69個囊腫的囊液全部抽出，穿刺成功率100％，隨診6~36個月，48例囊腫完全消失，7例明顯縮小，治療有效率100%。宋洋等分析65例共74個肝囊腫的治療效果，囊腫消失者占94.6%，囊腫縮小>1/2占5.4%。由于無水酒精作為硬化劑會使部分患者出現不同程度的腹痛或醉酒表現，耐受性欠佳，章健全等對比分析聚桂醇硬化治療組(60例)和無水酒精硬化治療組（55例）的療效，結果顯示兩種硬化劑對肝囊腫的硬化治療效果幾近一致，但聚桂醇硬化治療組副反應更少，患者對其耐受性明顯優于無水酒精治療組。

4超聲引導下肝臟聲學造影

彩色多普勒超聲應用了彩色血流顯像、脈沖多普勒、連續多普勒等多種技術來觀察人體內各種臟器在不同時期內血流信號變化，結合二維超聲聲像圖進行分析，來確定組織器官病變的程度和性質，但易受到多種因素（如病灶體積過小或位置過深、小血管內血流速度過低、人體呼吸運運等）制約而使獲取的血流信號減弱，影響其臨床使用。超聲造影通過靜脈注射超聲造影劑，來增強人體的血流信號，了解組織的微血管灌注信息，有效反映病變的血流動力學變化，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性。

肝臟是雙重供血的器官（肝動脈供血占25%，門靜脈供血占75%），所以有3個典型的血管時相（即：動脈相，0~40 s；門脈相，40~120 s；延遲相，120 s后），原發性肝癌主要是肝動脈供血，當造影劑注入后，很快在肝動脈相時可見到病灶中呈明亮的填充式增強信號，周邊肝組織75%供血來源于門靜脈，增強信號不明顯，病灶內回聲強度明顯高于周圍肝組織；門靜脈相正常肝實質回聲信號開始強化，而造影劑快速從病灶內清退，此時病灶內呈低回聲或等回聲，增強過程呈快進快出特點，如以\"快進快出\"型作為診斷肝癌的指標，則超聲造影診斷肝癌的敏感性、特異性及準確性分別為95％、100％和97％。肝血管瘤大多數內部為蔓狀毛細血管，血流速度緩慢，主要為門靜脈供血，注入造影劑后，肝動脈相時僅血管瘤體周邊出現斑點狀或環狀的信號增強，瘤體內部不出現增強變化，至門脈相時造影劑持續進入瘤體，增強信號呈現向心性填充，增強過程緩慢，延遲相時，正常肝組織造影劑開始出現消退，而血管瘤體內繼續增強，形成更大的反差，增強過程呈慢進慢出特點，此征象作為肝血管瘤的診斷指標，則超聲造影診斷肝血管瘤特異性可達89％。肝局灶性結節性增生為正常組織以不正常結構排列的肝臟良性腫瘤，主要由中央動脈及其放射狀分支供血，為富血供的腫塊，注入造影劑后，動脈相增強信號由瘤體中央向周邊呈離心性快速填充，延遲相與肝實質增強程度相近或強于肝實質，增強類型呈\"快進慢出\"特征，此征像作超聲造影診斷肝局灶性結節性增生的指標，特異性可達80％。肝轉移瘤是來自肝臟外的組織，大部分為乏血供，主要以周邊門脈血供為主，造影表現復雜，多表現為動脈相腫瘤僅邊緣增強，無向瘤體內部增強改變，并且造影劑消退迅速，肝動脈相可清晰顯示腫瘤的增強充盈缺損區，有利于對肝轉移瘤的鑒別。

5超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流術

膽道梗阻可造成血中結合膽紅素及總膽紅素顯著升高，導致肝腸循環障礙，嚴重者可引起人體內胃腸功能紊亂、低蛋白血癥、免疫功能下降甚至肝功能衰竭等一系列并發癥。手術方仍然是解除梗阻最好的方法，但部分患者因病變性質、病灶侵犯程度、年齡因素不能耐受手術等原因已喪失手術時機，此時超聲引導下經皮肝穿刺膽道置管引流是最好的的姑息性治療方法，可短時間內解除梗阻，上游膽道內的壓力減低，使黃疸消退，為后期的治療爭取了時間。魏煒等報道超聲引導下經皮肝穿刺膽管置管引流術治療39例梗阻性黃疸，其中包括膽管癌23例，胰頭癌9例，化膿性膽管炎伴膽管結石4例，壺腹部腫瘤3例，術后1 w及1個月復查血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、丙氨酸轉氨酶等均顯著下降，具有定位準確、操作簡便、創傷小、并發癥少等優點。

6結論

隨著現代醫學的不斷發展，介入超聲所用診斷儀及介入所用的器械不斷更新、涌現，以及超聲各種技術的相互融合使用，將進一步提高我們對肝臟病變更全面認識，用于診斷及治療的技術將簡化，患者更易接受。介入超聲技術已成為肝膽外科不可缺少的診斷與治療工具，作為一門新生的交叉學科，超聲診斷醫生和外科醫生要掌握必須經歷較長一段時間的學習、合作，所以要反復實踐，不斷交流、總結經驗，使技術成熟，讓更多的患者獲益。

參考文獻：

[1]劉光清，張建輝，黃利，等.超聲引導經皮肝臟穿刺活檢價值研究[J].海南醫學，2012，23(5)，78-80.

[2]王艷苓，張紅紅，王秀燕.超聲引導下經皮肝臟穿刺活檢的臨床價值[J].實用肝臟病雜志，2009，12(1):52-54．編輯/肖慧