MTX治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的觀察及護(hù)理

摘要：目的觀察米非司酮聯(lián)合MTX治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果。方法根據(jù)瘢痕妊娠部位采取MTX100㎎肌內(nèi)注射聯(lián)合口服米非司酮150㎎治療藥物治療法或MTX灌注介入治療法。結(jié)果19例在子宮下段體頸交界處查見胚囊，行藥物治療成功；11例提示妊娠組織距漿膜層較近。結(jié)論行MTX灌注化療加子宮動(dòng)脈栓塞介入治療成功。

關(guān)鍵詞：MTX;瘢痕妊娠;護(hù)理

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。 近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠這種疾病發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，誘因也比較多，其主要原因是由于受精卵在穿過剖宮產(chǎn)瘢痕時(shí)出現(xiàn)裂隙引起，這種疾病危險(xiǎn)性較少，臨床發(fā)病率也比較低，再加上人們對于這種疾病認(rèn)識(shí)不多，從而臨床診斷時(shí)容易出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象，因并發(fā)胎盤絨毛膜植入而在盲目清宮術(shù)中引起大出血，甚至切除子宮，使一些女性喪失生育能力，嚴(yán)重危害女性身心健康。我院近年來采用藥物治療和子宮動(dòng)脈栓塞介入治療成功救治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠30例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料30例患者年齡25~43歲，平均31.6歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次，術(shù)后距離妊娠年限6個(gè)月~9年，30例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間6~8w。15例以無痛性不規(guī)則陰道出血為主要癥狀，8例陰道出血發(fā)生在人工流產(chǎn)后，7例陰道出血發(fā)生在藥物流產(chǎn)后。婦檢：宮頸外觀正常，子宮體大小正常，子宮形態(tài)規(guī)則，尿妊娠試驗(yàn)均為陽性，血-HCG為21950~32920，30例B超檢查均診斷為子宮瘢痕妊娠。

1.2方法

1.2.1藥物治療予以MTX聯(lián)合米非司酮治療，肌內(nèi)注射MTX100㎎，口服米非司酮150㎎（25㎎，2次/d，首劑加倍），每周復(fù)查-HCG及陰道彩色B超，據(jù)-HCG變化決定是否追加用藥，陰道彩超觀察妊娠囊萎縮及病灶血流減少情況。血-HCG下降至近正常、病灶周圍血流稀疏時(shí)在備血、開放靜脈通道、B超監(jiān)測下行刮宮術(shù)。

1.2.2介入治療用seldinger技術(shù)于右股動(dòng)脈穿刺，B超下選擇子宮動(dòng)脈瘤插管造影，MTX灌注治療，并用明膠海綿顆粒行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。介入治療后復(fù)查血-HCG行陰道B超檢查，動(dòng)態(tài)觀察血-HCG下降情況及孕囊血供情況后再行刮宮術(shù)。

2結(jié)果

兩組均行血-HCG、陰道B超檢查確診，其中19例在子宮下段體頸交界處查見胚囊，行藥物治療成功。11例提示妊娠組織距漿膜成較近，行MTX灌注化療加子宮動(dòng)脈栓塞介入治療成功。保守治療均于治療第10d測血-HCG下降至39~50U/L，并行陰道B超檢查顯示，子宮下段壁回聲均與，隨訪2w，血-HCG將至正常。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠多為急診，故醫(yī)務(wù)人員對患者應(yīng)熱情親切，注意自己的言行，向患者及家屬耐心講解本病的病因及保守治療的方法和作用，以消除患者及家屬恐懼、焦慮的心理，使其積極配合治療。

3.2病情觀察予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者腹部及陰道出血及生命體征變化。告知患者絕對臥床休息，避免增加腹壓，嚴(yán)防子宮破裂；急查血常規(guī)、血型、PT、APTT、血-HCG、備血，備齊搶救藥物和器械，留置靜脈留置針，隨時(shí)做好大出血的搶救準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑給予藥物治療和聯(lián)系介入治療。本組1例在藥物保守治療得第3d發(fā)生陰道出血，導(dǎo)致失血性休克，立即補(bǔ)液、輸血、止血，抗休克等治療，病情穩(wěn)定后在B超介導(dǎo)下行刮宮術(shù)。

3.3藥物治療的護(hù)理MTX是臨床上使用較多的一線藥物，這種藥物從大的角度來說屬于是葉酸拮抗劑，其作用為抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛使胚胎組織壞死脫落吸收而免于手術(shù)[2]；米非司酮也是臨床上使用較多的一線藥物，這種藥物拮抗孕酮活性比較強(qiáng)，能夠使絨毛膜組織發(fā)生蛻變、壞死，甚至能夠?qū)е屡咛ニ劳觯@種藥物和MTX合用有協(xié)同作用效果較好。治療前要詳細(xì)介紹藥物作用機(jī)理，鼓勵(lì)患者配合；告知患者及家屬患者用藥后出現(xiàn)的并發(fā)癥等，如：惡心嘔吐、肌肉注射部位出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；用藥期間，做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水和進(jìn)食含維生素多的食物，以增加患者抵抗力。嚴(yán)密觀察病情，注意陰道出血情況、血HCG水平，定期監(jiān)測肝、腎及白細(xì)胞水平，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，立即對對癥治療。

3.4介入治療的護(hù)理子宮動(dòng)脈栓塞介入治療通過對子宮動(dòng)脈栓塞而阻斷胚胎的血液供應(yīng)，使胚胎死亡，從而減少胚胎脫落或清宮術(shù)的出血，可有效避免子宮切除[3]。介入治療前詳細(xì)介紹介入治療的目的、作用及過程，使患者了解并愉快地接受治療。術(shù)前1d備血，常規(guī)手術(shù)野備皮，碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前囑穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h，股動(dòng)脈穿刺處給予繃帶加壓包扎。術(shù)前可在足動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處做標(biāo)記，以便于術(shù)中、術(shù)后觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度，注意觀察有無'5P征'：疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無脈、蒼白，30min/次，連續(xù)6次，平穩(wěn)后1次/4h.術(shù)后72h避免劇烈運(yùn)動(dòng)及下蹲，并向患者及家屬說明制動(dòng)的重要性，預(yù)防因止血不徹底、壓迫止血不當(dāng)、肢體制動(dòng)，至穿刺處血凝塊脫落引起皮下血腫或大出血。

3.5預(yù)防感染MTX灌注化療后患者免疫力功能下降，子宮動(dòng)脈栓塞后頸部位供血不足，使生殖道感染機(jī)會(huì)增加，易引起上行性或全身感染。遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜脈滴注3d，術(shù)后保留尿管24h，觀察尿量及顏色，鼓勵(lì)患者多飲水，給予會(huì)陰消毒，2次/d，保持外陰清潔干燥。

3.6舒適護(hù)理應(yīng)用MTX化療藥物及子宮動(dòng)脈栓塞可引起迷走神經(jīng)興奮致惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂、遵醫(yī)囑常規(guī)給予胃復(fù)安、樞丹針等預(yù)防性止吐藥物，提高患者的舒適感。介入治療后患者可能出現(xiàn)栓賽后綜合癥，表現(xiàn)腰骶及下腹墜脹痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、患者自控鎮(zhèn)痛等，責(zé)任護(hù)士與其進(jìn)行交流，分散注意力，加心理舒適等護(hù)理措施。本組7例均能自行緩解，未出現(xiàn)明顯的不適感。

3.7出院指導(dǎo)剖腹產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者出院后，為避免此病的發(fā)生，對患者及家屬進(jìn)行保健知識(shí)宣教，采取避孕措施，如宮內(nèi)節(jié)育器或工具避孕。3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。注意休息，1個(gè)月后可進(jìn)行輕體力勞動(dòng)，合理飲食。每周門診復(fù)查血HCG直至降至正常水平。出現(xiàn)陰道出血、腹痛等癥狀隨時(shí)就診。

4討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種罕見的異位妊娠，它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。人們對于本病的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐漸的過程，常誤認(rèn)為不全流產(chǎn)、宮頸妊娠、絨癌或輸卵管異位妊娠等，隨之妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層相連植入，嚴(yán)重可穿透造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除。如誤認(rèn)為早孕而行人工流產(chǎn)時(shí)易發(fā)生術(shù)中大出血，選擇藥物治療和子宮動(dòng)脈栓塞介入保守治療可把組織出血控制在最小范圍內(nèi)，可保留生育能力。治療過程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病情，積極主動(dòng)的急救應(yīng)急措施，及時(shí)了解體征、血HCG變化及B超檢查結(jié)果，配合醫(yī)生合理用藥，做好介入治療術(shù)前、術(shù)后觀察、護(hù)理及健康教育，是保證保守治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn):

[1]謝幸，笱文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[2]董蘭俠.MTX用于異位妊娠臨床治療的觀察及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，31（1）：735-736.

[2]黃碧霞.婦科介入治療的護(hù)理[J].右江醫(yī)學(xué)，2003，5：258-259.編輯/申磊