腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除32例臨床分析

摘要：目的探討腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除手術安全性及臨床效果。方法對2008年~2013年我院實施32例腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術患者的臨床資料進行回顧性分析。包括10例肝硬化脾功能亢進，l5例原發性血小板減少性紫癜(ITP)，3例脾破裂，4例脾良性占位。結果30例均完成完全腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術，2例中轉開腹。30例腹腔鏡手術平均手術時間225min，術中平均失血530ml，術后平均禁食2.5d，引流管4d，術后平均住院9d。術后均無并發癥發生。結論掌握好脾切除術的手術指征及腹腔鏡下的操作技巧，腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除是安全的，并且能達到創傷小、恢復快、并發癥少的微創目的。

關鍵詞：腹腔鏡；腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除術

Clinical Analysis of Laparoscopic Splenectomy with Amputation of Secondary Structures

LI Xing

(Chengdu Hospital of Combination of Traditional Chinese and Western Medicine，Chengdu 610017，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the safety and clinical effects.MethodsClinical data of 32 cases of laparoscopic splenectomy with amputation of secondary structures in our hospital implementation were retrospectively analyzed from 2008 to 2013. Including 10 cases of cirhosis of the liver associated with hypersplenism， l5 cases of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)， 3 cases of splenic rupture， 4 cases of splenic benign placeholder. ResultsOperation of all the 32 cases were successfully completed except 2 cases convemion to open surgery for hemorhoea， The average operation time and blood loss were 225min and 530mL respectively．The postoperative hospital stay was average 9d， The time of postoperative fasting and drainage tube were 2d and 4d respectively，There is no severe complications．ConclusionMastering surgical indications of splenectomy and laparoscopic operation technique， laparoscopic splenectomy with amputation of secondary structures is safe， and can achieve small trauma， quick recovery， less complications of minimally invasive purpose.

Key words：Laparoscopic; Laparoscopic splenectomy with amputation of secondary structures

2008年3月~2013年2月我院為32例患者施行了腹腔鏡二級脾蒂離斷法行脾切除，取得了良好效果，現總結如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組32例，男18例，女14例；年齡12~83歲，平均47歲；術前原發病診斷明確，原發性血小板減少性紫殿(ITP)15例，肝硬化門脈高壓伴脾增大、脾亢11例(8例乙肝后肝硬化，1例血吸蟲肝硬化，2例酒精性肝硬化)，脾良性占位3例(囊腫2例，血管瘤1例)，脾破裂3例(脾內血腫)。合并高血壓7例，糖尿病3例，膽囊息肉1例，膽總管結石及膽囊結石1例，膽囊結石膽囊炎3例，肝囊腫1例。術前B超或CT檢查示：脾正常大小20例，輕度增大(脾長徑12~15cm)7例，中度增大(脾長徑15~20 cm)5例。血液病進行了內科治療，ITP患者的血小板計數為(12~60)×109/L，平均 42×109/L；肝硬化患者Child分級：A級6例，B級4例；脾破裂患者生命體征平穩，無其他臟器合并傷。

1.2方法

1.2．1術前準備 術前行B超、CT及血液檢測，了解脾動、靜脈與胰尾、脾門的關系；了解血小板及凝血情況。加強護肝及補充維生素K劑，輸血和血小板，以改善患者的凝血功能。

1.2．2手術體位和戳孔所有患者均采用靜脈復合全身麻醉手術方法。患者取平仰臥位，左側腰背部稍墊高，術中根據需要適當調整體位。采用四孔法，臍下緣、左鎖骨中線和臍水平線交點、劍突下5cm腹中線上和左腋前線分別置入Trocar[1]。

1.2．3手術步驟在胰尾上緣找到脾動脈，用可吸收夾夾閉脾動脈；用超聲刀依次游離脾周粘連、分離脾結腸、脾胃韌帶、脾膈和脾腎韌帶；用超聲刀自脾下極向上極游離脾葉血管，用可吸收夾或鈦夾夾閉后切斷，整個游離脾臟，離斷脾蒂；取出脾臟，脾窩置引流管1條[2，3]。

2結果

成功完成腹腔鏡手術30例，2例中轉開腹，均為肝硬化門脈高壓患者，其中1例為分離脾動脈時損傷脾靜脈出血，另1例為分離脾胃韌帶時脾葉靜脈破裂出血。手術時間180~300min，平均225min；術中失血200~3000 ml，平均530ml，5例輸血400ml，3例輸血600ml，1例輸血2500ml；術后平均住院時間9d(8~15d)，住院期間發生少量(<300m1)胸腔積液2例，少量(<300m1)腹水4例，無死亡病例。32例術后均獲隨訪，平均隨訪時間6個月(3~20個月)，無再出血發生。

3討論

1991年DEdaih等報道首例Ls應用于臨床以來，LS主要用于脾臟正常大小的患者如血液病的脾臟切除術。隨著手術經驗的積累和超聲刀的逐漸普及應用，陸續有少數采用腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除的報道[4]。其中最關鍵是脾葉血管的安全離斷， 熟悉脾動、靜脈和脾蒂的正常解剖、變異是成功開展腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除的基礎， 而脾動脈的預先游離或結扎可以提高手術安全性。脾動脈在進入脾門0.6~1cm處分出終末支，進入脾臟，稱為脾葉動脈。包括脾上葉動脈、脾下葉動脈兩支或上、中、下三支， 再分為二級或三級分支進入脾門，也可不經脾門而發出直接進入脾臟上、下極的脾上極動脈和脾下極動脈。因此根據脾蒂的位置，脾血管主干為一級脾蒂，支配脾葉的脾葉血管為二級脾蒂。脾蒂大塊結扎離斷稱為一級脾蒂離斷法，二級脾蒂分別結扎離斷稱為二級脾蒂離斷法[5]。二級脾蒂離斷時，必須有足夠的耐心游離脾葉血管，鏡下找到脾葉血管之間的間隙，容易分出脾葉血管，結扎離斷脾葉血管確切可靠，殘端缺血壞死組織少，減少術后脾熱發生的機會，而且不易損傷胰尾。

4體會

4.1充分的術前準備門脈高壓性脾大患者術前需詳細了解肝功能分級情況，并利用B超或CT等醫學影像手段測量脾臟大小，脾動、靜脈直徑及走行，評價手術風險。給予護肝治療，糾正低蛋白血癥至30g/L以上，補充足夠熱量和維生素K1，術前ld進流質飲食和口服腸道清潔劑清潔腸道以減輕胃擴張，術前還要插胃管，防止術中胃膨脹。一直用激素治療的血小板減少性紫癜患者，術前兩天起予氫化可的松100mg/L靜脈滴注，術日晨300mg靜脈滴注，增加了手術和麻醉的安全性。準備血小板、紅細胞或全血等處理;術前間斷輸注新鮮血漿以改善凝血功能。脾破裂患者要求生命體征平穩，以脾內血腫較為安全，且無其他重要臟器合并傷。

4.2術后處理肝硬化門脈高壓患者注意肝功能不全、肝性腦病和高凝狀態引起的門靜脈血栓形成等，術后48~72h停止胃腸減壓，靜脈輸注血漿和人血白蛋白，予護肝、利尿、預防感染等治療。ITP患者術后2d繼續給予氫化可的松100mg/L，后改口服強的松，30mg/L，每周減10mg，3w后停藥。術后1d測定腹腔引流液淀粉酶含量，若增高明顯則使用生長抑素2~3d后復查。術后每3d測定血小板計數1次，若血小板計數超過400×109/L，則口服腸溶阿司匹林50~100mg，1次/d或潘生丁100mg，3次/d，根據復查結果調整劑量或停藥[6]。術后7~10d行彩超檢查門靜脈系統，若有血栓形成則口服華法林2.5mg，1次/d，療程3~6個月。

4.3其他技巧和注意事項①常規準備開腹器械，一旦發生大出血應及時中轉開腹，控制出血。本組2例中轉開腹原因均是術中出現不能控制的出血;②胃管和引流管安置的時間要足夠，特別是引流管，必要等患者能夠正常進食，肛門排氣排便后才能拍出，防止胃膨脹后生物夾脫落;③術后需定期隨訪，硬化脾亢術后1個月后行胃鏡檢查，若發現明顯曲張靜脈，可以行內鏡下硬化劑注射治療。

總之，腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除具有創傷小、意外損傷胰尾造成胰瘺、腹腔感染和術后脾熱等并發癥少的優點，并可降低手術費用。但必須有充分的術前準備、良好的腹腔鏡手術訓練、細致的手術操作和必要時果斷的中轉開腹。

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編輯/申磊