基層醫院胃潰瘍穿孔修補術60例治療體會

摘要：目的總結基層醫院胃潰瘍穿孔修補術的臨床效果及體會。方法回顧性分析胃潰瘍穿孔修補術60例患者的臨床資料。結果60例均順利完成手術，治愈出院，無術后并發癥發生，術后1年隨訪除2例潰瘍復發外，其余病例均恢復良好。結論胃潰瘍穿孔修補術是一種安全有效的方法。

關鍵詞：胃潰瘍穿孔；修補術；效果

胃潰瘍穿孔是由于長期的胃部潰瘍引起的并發癥，在基層醫院較為常見，如不及時正確治療或者延誤治療時機，可能會導致患者死亡。有報道，胃潰瘍穿孔的病死率高達27%[1]。我院2008年3月~2013年3月收治胃潰瘍穿孔患者60例，經常規開腹行胃潰瘍穿孔修補術治療，收到良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年3月~2013年3月收治胃潰瘍穿孔患者60例，男45例，女15例，年齡27~75歲，平均43.5歲。所有患者均有明確的潰瘍病史，病程6個月~3年，其中有31例曾行電子胃鏡檢查證實有胃潰瘍的存在。臨床主要表現為周期性、節律性、進食后胃痛，偶爾伴有惡心嘔吐。以急診方式住院患者41例，表現為劍突下局限性壓痛、反跳痛、肌緊張，伴有明顯腹膜炎體征27例。60例中飽食穿孔41例(68.3%)，空腹穿孔19例(31.7%)。

1.2輔助檢查①血常規檢查：所有患者血白細胞計數均不同程度升高，其中白細胞15~20×109/L者33例(55.0%)，且以中性粒細胞增多為主。②腹部立位片檢查60例，發現膈下游離氣體55例(91.7%)。③B超檢查45例，提示腹腔內積液38例(84.4%)。④腹腔穿刺26例，陽性22例(84.6%)。

1.3治療穿孔至手術時間最短2h，最長為59h。術前均常規禁食、胃腸減壓、開放靜脈通道維持酸堿及水電解質平衡等處理，并評估手術風險，做好術前準備。全部患者采用常規開腹后對潰瘍部位行修補術，采用氣管插管全身麻醉，行修補術治療，全層縫合2~4針，利用大網膜覆蓋穿孔并固定，用0.9%氧化鈉溶液徹底沖洗腹腔，同時放置腹腔引流。術后予以靜脈滴注抗生素預防感染。同時行正規的抗潰瘍藥物(洛賽克+甲硝唑+阿莫西林)治療2w。

2結果

60例患者均順利完成手術，手術時間50~110min，平均(45±12)min。術中診斷與術前診斷完全相符，其中胃體部小彎側穿孔28例，胃竇部前壁穿孔19例，幽門管穿孔13例，穿孔直徑≤5mm 39例，≥5mm 21例。全部治愈出院，無死亡病例，術后無并發癥發生，術后康復平均時間為(13.5±3.5)d。所有患者術后均得到1年以上隨訪，除2例潰瘍復發外，其余病例均恢復良好。

3討論

胃潰瘍穿孔是常見的臨床急腹癥，是由于胃蛋白酶和胃酸對粘膜自身消化所形成，潰瘍形成的原因很多，胃蛋白酶與胃酸只是其中的一種，最主要的原因還是攻擊因子和防御因子失衡所造成。導致胃潰瘍穿孔的因素很多，其中主要原因與患者的生活習慣有關[2]。近十多年研究發現，潰瘍的發生與幽門螺桿菌(HP)感染存在密切關系。胃潰瘍穿孔常常發生在慢性潰瘍的病理基礎上，疲勞、情緒緊張、飲食、藥物等因素作用，均可能逐漸加深胃潰瘍活動期病變，侵蝕胃壁，造成穿孔[3，4]。一些患者由于 過量飲食會導致胃內壓力增加，從而引起患者出現潰瘍性穿孔。本組飽食穿孔占68.3%，與上述觀點一致。患者穿孔的發生多位于胃前壁，以小變前部或前上部，且多為單發。本組胃壁前部穿孔47例(78.3%)，與文獻報道相符。患者出現胃潰瘍穿孔后，胃部內容物將溢出腹腔，高度的堿性或酸性內容物將會導致患者出現化學性腹膜炎。若患者得不到及時治療，在短時間內患者化學性腹膜炎則會轉變為細菌性腹膜炎，從而加重患者的病情[5]。臨床主要表現為突發性上腹部劇痛，如刀割一般劇烈，可能放射到肩部，并且很快就會擴散至全腹。因此，臨床上應詳細詢問病史、全身細致體查在診斷時尤為重要。而腹部透視或拍片和腹腔穿刺有助于本病的診斷[6]。本組60例術前根據臨床表現和輔助檢查均能作出明確診斷。

胃潰瘍穿孔的治療目前傾向于手術治療為主，僅對那些年齡在40歲以下，穿孔發生至治療時間小于6h，穿孔發生前4h未進食，未出現寒戰高熱癥狀，未發生出血和梗死，無休克、彌漫性腹膜表現者，可實施非手術治療[7]。但應嚴密觀病情，一旦惡化應及時實施手術治療。手術方式較多，最常用為單純縫合修術、胃大部切除術、潰瘍局部切除術，前兩種手術是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的常用方法[8]，而以單純性潰瘍穿孔縫合修補術最為常用[9]。臨床觀察顯示，單純縫合修補術較胃大部分切術具有術式操作簡章，技術水平要求不高、手術時間短、恢復快，對病程短近期出現的潰瘍穿孔，腹膜炎癥狀輕，經手術探查腹腔污染輕者可采取該術式，并且該術式風險低，一般醫師均可施行，又不改變正常生理解剖，對手術部位的損害小，故并發癥相對較少等優點，是目前基層醫院治療消化性潰瘍穿孔的切實有效方法[10-12]。但該術式遠期效果差，約30%~50%的患者出現術后因潰瘍未完全愈合需行二次手術[13]。因此，潰瘍病穿孔患者治愈出院后，為了避免潰瘍的再次穿孔、出血或其他并發癥的發生，一定要采取預防鞏固治療。臨床觀察顯示，單純穿孔修補術后給予H2受體阻滯劑或H+-K+-ATP酶質子泵抑制劑、胃粘膜保護劑及抗HP抗生素藥物3個月，潰瘍愈合率達95%[14]。本組60例術后常規應用抗潰瘍藥物治療2w，隨訪1年以上除2例潰瘍復發外，其余病例均恢復良好。可見通過單純修補術配合術后藥物治療，能夠取得較好滿意的治療效果。我們體會，隨著對HP的有效治療及質子泵制劑的廣泛使用，為降低潰瘍穿孔修補術后潰瘍復發率及再手術率奠定了基礎，故單純修補術不失為臨床治療的首選方法，是基層醫院易掌握的有效治療手段。

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編輯/申磊