心內(nèi)科胸痛190例分析

摘要：目的分析胸痛病因，探尋診斷和治療策略。方法入選我科2012年~2013年胸痛患者190例。結(jié)果通過心電圖、胸片、血管造影、心急損傷標(biāo)志物等檢查明確診斷，其中急性心肌梗死占55.8%（106/190）。結(jié)論急性心肌梗死、心絞痛為我科胸痛患者的主要病因，正確的診斷策略可提高確診率，減少或避免誤診、漏診，減少死亡。

關(guān)鍵詞：急性胸痛；病因；分析；診斷策略

急性胸痛是心內(nèi)科常見的臨床表現(xiàn)之一，雖然近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來越多的胸痛病因被早期診斷，仍有部分胸痛患者因不能及時(shí)明確診斷和治療而危機(jī)患者生命。我們統(tǒng)計(jì)了我科2012~2013年收治的190例急性胸痛病例，通過回顧性分析，尋求規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以不斷提對(duì)急性胸痛的早期診治水平，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料所有病例均來自2012~2013年我科收治的因胸痛入院的患者，排除入院時(shí)已經(jīng)明確診斷的病例，共190例其中男性119例，女性71例，年齡18~75歲，平均年齡54歲，20歲以下10例（占5.3%），20~50歲56例（占29.5%），50歲以上124例（占65.3%）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)胸痛為頸部及上腹部以上持續(xù)或陣發(fā)性疼痛，伴有或不伴有、想胸悶、咳嗽、惡心等伴隨癥狀。

1.3 方法190例患者均進(jìn)行心電圖動(dòng)態(tài)觀察以及血尿常規(guī)等常規(guī)堅(jiān)查，根據(jù)具體病情選擇性進(jìn)行①心肌損傷標(biāo)志物、D-2聚體。②胸片或胸部CT、血管造影（肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈CTA、冠狀動(dòng)脈造影）。③心臟彩超、胃鏡、骨髓等檢查。190例患者中有184例明確了病因。

2結(jié)果

2.1胸痛病因分類，見表1。

在明確診斷的184例胸痛患者中，急性心肌梗死（包括急性ST段抬高型和非ST段抬高型）占21.2％（39/184），心絞痛占28.3%(52/184)，主動(dòng)脈夾層占9.8%（18/184），非栓塞占8.2%（15/184），支氣管肺疾病占10.9%（20/184）。消化道疾病占8.2%（15/184）。瓣膜病占3.3%(6/184)，心肌病和心包炎、胸壁及皮膚病、血液病所占比例較低。

2.2轉(zhuǎn)歸190例患者中9例死亡，死亡率為4.9%，其中心肌梗死5主動(dòng)脈夾層3例，肺栓塞2例。診斷不明患者6例，自行出院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。

3討論

胸痛是心內(nèi)科常見的癥狀之一，臨床表現(xiàn)千差萬別，目前尚無普遍適用的診斷模式，必須根據(jù)患者的臨場(chǎng)表現(xiàn)、體征以及獲得的檢查結(jié)果制定不同的診斷策略。胸痛病因多為心血管常見疾病，死亡原因主要是急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞，對(duì)急性胸痛患者早期明確診斷治療可以盡早緩解患者病痛，降低患者死亡率。結(jié)合本組190例病例筆者認(rèn)為，胸痛診斷可分為一下幾個(gè)步驟：①急性胸痛患者，詢問病史的同時(shí)及時(shí)心電圖堅(jiān)查、吸氧、監(jiān)測(cè)雙上肢血壓等等生命體征，建立液路，初步判斷有無ST段抬高型心肌梗死、主動(dòng)脈夾層，并做好出現(xiàn)突發(fā)事件的搶救準(zhǔn)備。②根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征做出可疑診斷，然后有目的地進(jìn)行補(bǔ)充檢查。例如：病史較長(zhǎng)、疼痛不劇烈 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的多見于胸壁疾病以及消化道疾病。疼痛放射多見于心絞痛、心肌梗塞、膽囊結(jié)石。疼痛部位固定局限或有壓痛多見于胸壁疾病。伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難多見于支氣管肺疾病或肺動(dòng)脈栓塞。劇烈疼痛多見于主動(dòng)脈夾層或急性心肌梗死。于體位有關(guān)或者咳嗽、深呼吸加重可見于胸膜或心包疾病等。③及時(shí)篩選危及生命的嚴(yán)重疾病。早期檢查肌鈣蛋白、D2聚體、血常規(guī)等，并觀察動(dòng)態(tài)演變過程。④仍不能確診患者有指征情況下進(jìn)行血管造影、心臟/上腹B超、胸片或肺部CT等檢查。⑤仍不能確診者，嚴(yán)密的檢測(cè)和觀察，必要時(shí)及時(shí)組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診，進(jìn)行病例討論，充分發(fā)揮集體經(jīng)驗(yàn)和智慧。

總之，急性胸痛的病因在心內(nèi)科主要是心絞痛、急性心肌梗死，危及生命的主要是急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞。準(zhǔn)確的病史、細(xì)致的查體、合理的檢查以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的正確分析等診斷策略尤為重要，兩者有機(jī)結(jié)合將不斷提高胸痛的診治水平，減少或避免誤診、漏診，降低患者死亡率。

編輯/孫杰