腫瘤手術中無瘤技術配合的研究

無瘤技術是指防止手術操作和檢查過程中，離散癌細胞的直接播散，以預防癌細胞的種植，脫落造成局部復發及遠處轉移所必須實行的操作技術。無瘤技術具有減少或防止癌細胞的脫落、種植和播散作用，能防止癌細胞擴散，及癌細胞種植。相關研究證實規范嚴格的無瘤技術可以有效地減少癌細胞的醫源性播散，降低腫瘤手術患者復發，對于手術預后有重要意義。由于手術時醫生的所有操作幾乎都是在護士的協助下完成，故而術中護士的護理表現對于手術的成敗也至關重要，現總結如下。

１無瘤技術在腫瘤手術中的臨床意義

手術是根治性治療惡性腫瘤的方法之一，手術操作會使癌細胞醫源性擴散率增加，無瘤技術可以降低腫瘤的浸潤和轉移發生率，無瘤操作技術是外科醫護人員在手術中必須遵循的基本原則。在腹部腫瘤患者中，胃癌根治術后有1/3的患者死于腫瘤復發，結直腸癌根治術后1/2的患者發生復發或轉移而死亡，發生時間在術后２年內者超過1/2的患者。其中有相當一部分是由于醫生檢查和手術操作不當造成的轉移因素。無瘤操作技術可有效減少根治性手術后腫瘤的局部復發和遠處轉移，從而改善患者的預后，延長患者的無瘤生存期。有研究總結，在大腸癌手術中正確規范的無瘤操作技術使５年存活率由４８％上升到６７％，研究表明術中嚴格\"無瘤操作\"可為提高惡性腫瘤患者術后的生存率創造條件。

２無瘤技術原則

首先要做好患者心理疏導，與患者進行真誠的溝通，仔細講解手術注意事項，贏得患者的信譽。做好充分細致的術前準備，更好地配合手術，縮短手術時間。鼓勵患者接受現實、配合治療，改善患者的思想狀態，從而真正提高其生活質量[１，２]。

3物資的準備以及清查

首先準備常規手術器械、敷料、以及雙套刀柄刀片、電刀、吸引器頭、手術切口粘貼巾、治療碗及彎盤，配置充足的血管鉗、組織剪、持針器等器械物資。準備３８℃～４２℃蒸餾水２０００ｍＬ～３０００ｍＬ及化療藥物。備護目鏡:做好個人防護，以防惡性腫瘤患者的血液體液濺入眼睛。手術開始前后與器械護士共同唱點器械、紗墊與縫針并逐一記錄。手術中保留所有敷料在手術間內，等手術完全結束后，再進行清理，防止術中清點有誤時，準確核對。器械護士整理無菌器械臺，準備相關器械，器械臺相對劃分\"有瘤區\" 和\"無瘤區\"。當腫瘤切除后，所有接觸過腫瘤的器械均放置于\"有瘤區\" ，嚴禁再使用于正常組織，以免將器械上的腫瘤細胞帶入其他組織。整理手術操作臺，協助手術醫生常規鋪巾，皮膚切開后要保護好腹膜，保護切口邊緣以減少手術切口局部的種植轉移。手術野貼保護膜或開腹后將腹膜保護巾縫于兩側腹膜，將腹膜保護巾于切口上下角嚴密縫合，起到保護腹膜和切口的作用。若手術先行腫塊活檢再行根治術，應準備兩套器械，先用小包器械做活檢，再用大包器械行根治術。若術中無條件更換手術器械時，為了有效處理術中受腫瘤細胞污染的手術器械，滅活污染器械上的腫瘤細胞，應將受腫瘤細胞的手術器械用蒸餾水浸泡5 min后再使用。因為蒸餾水是一種不含質和有形成分的低滲性液體，其滲透壓接近0，而人體組織細胞的滲透壓為280～310 mmol/L，由于滲透壓的差異，蒸餾水可以使腫瘤細胞腫脹，裂解腫瘤細胞膜，從而使腫瘤細胞失去活性。因此蒸餾水作為沖洗液，能有效避免腫瘤細胞的種植和播散[2]。

4手術進程注意事項

手術切口長度合適，視野暴漏充分，切口過小影響手術視野以及操作，增加對腫瘤的刺激以及腫瘤細胞脫落，不利于對手術中出現意外情況的處理。開腹后，及時遞送大小型號合適的切口層保護圈，并置入切口內保護好腹膜、切口邊緣和正常組織。對瘤體的觸診探查原則，因對腫瘤的觸摸、擠壓會增加癌細胞向腹腔內脫落，發生種植，所以腫瘤探查時動作要輕柔，盡量少接觸腫瘤，避免對腫瘤的擠壓，防止腫瘤細胞的破潰和擴散；術中探查按照由遠到近的順序進行探查，先探查肝、脾、盆腔、腹主動脈、周圍淋巴結及腫瘤兩端；最后再探查原發腫瘤及受累臟器[3]；探查完畢后更換手套；在切除瘤體時最好選擇使用電刀，并依據手術部位的深淺選擇長度合適的電刀頭，首選電刀的原因是其可以減少出血，對小血管及淋巴管具有凝聚封閉作用，還有殺滅腫瘤細胞的作用。術中應準備2把電刀，腫瘤切除后應更換電刀。被腫瘤污染的手術物品及時更換，如果無條件更換器械的情況下，可以用無菌蒸餾水浸泡5min 后再使用，以使污染器械表面的癌細胞失活；對于被切取下的腫瘤組織也要遵循無瘤術，不可用手接觸觸摸，應當用彎盤或碗傳遞。手術中操作分離切除腫瘤組織時應用紗布、紗墊隔離。使用過的紗布、紗墊等器物，要用彎盤收回，禁止用手直接接觸觸摸，更不允許洗了再用。腫瘤組織切除后應立即更換新器械。手術區域重新加蓋各類無菌單，手術醫護人員應更換污染或者可能污染的手套、手術衣及手術器材等[4]。準備精細血管鉗及血管縫合線，切腫瘤時先分離腫瘤血管，結扎靜脈、動脈，減少癌細胞血行散播的可能。對已破裂的腫瘤，應迅速吸除腫瘤破裂溢出的血液及破碎組織。注意保護周圍未被腫瘤污染的組織。術中接觸過腫瘤的紗布應立即用無菌紗布替換，污染的紗布用彎盤傳遞放于指定的容器內腫瘤切下后，用過的手術刀、止血鉗等放入彎盤內不再使用，所有接觸過腫瘤的器械均放置于\"瘤區\"，嚴禁再使用于正常組織，以免將器械上的腫瘤細胞種植到其他健康組織上。部分必須使用的器械應用蒸餾水沖洗干凈，再用75％的酒精擦拭消毒后方可使用[5，6]。醫護人員在術后處理沖洗器械時，要注意保護好自己，戴好手套口罩護目鏡，防止血液體液飛濺。

5腫瘤標本及切口的處理

手術切下的腫瘤標本及淋巴結，器械護士不得用手直接接觸，應用彎盤接遞，腫瘤切除后切口周圍加蓋無菌單，更換所有紗墊、手套、縫針等接觸過腫瘤的物品。在關閉切口前用要沖洗手術區域，用干凈的無菌盆裝43℃無菌蒸餾水3000～5000ml浸泡并保留3～5min，再吸出，反復沖洗2～3 次[7]。李海燕報道應用 43 ℃的無菌蒸餾水用于腫瘤細胞3 min 后，即可有效使腫瘤細胞破損[8]。手術中和手術完畢時可以用０．０５％的碘伏液沖洗創面、盆腔、腹腔和沖拭切口，可防止感染并避免腫瘤種植[9]。有研究應用43℃的蒸餾水4000ml+醋酸洗必泰0.6g進行腹腔灌洗4min，對胃癌Ⅱ、ⅢA期病例療效明顯。還有報道洗必泰溶液對結腸癌有殺傷效應。因此術中使用洗必泰溶液沖洗手術創面，可以減少腫瘤復發的機會。用5-FU沖洗創面，更換手套，器械及針線，手術野加蓋治療巾。5-FU具有對癌細胞多重殺傷效應，是目前國內較為盛行的方法之一。由于吸腹藥物濃度遠遠高于血漿，使種植或游離的癌細胞能較長時間浸潤在高濃度藥物中，從而增強抗癌藥物的直接殺傷作用。

6小結

腫瘤是指機體正常細胞在內外各種有害因素長期作用下，呈現過度增生和異常分化所形成的新生物，根據腫瘤病理學特點和生物學行為，可分為良性與惡性腫瘤。惡性腫瘤是最嚴重危害人類健康和生命的一類常見病、多發病。手術過程中癌細胞的脫落、種植是術后腫瘤復發的重要因素。1954 年，Cole 等提出了無瘤操作技術的概念，無瘤操作技術是為了防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散以及癌細胞創面種植。為了減少發生醫源性擴散和種植，提高惡性腫瘤的治療效果，要求參加手術的每位成員既要重視無菌觀念，又不能忽視無瘤技術，從各個環節重點把關，強化無瘤觀念，確保無瘤技術得以實施[2]。在惡性腫瘤的外科治療中，無瘤觀念和無菌觀念同等重要，除了要嚴格執行無菌操作外，還必須嚴格遵守無瘤技術原則，能有效減少腫瘤細胞的脫落與種植，避免癌細胞的擴散[10]，在行惡性腫瘤手術時必須提高對無瘤技術操作的認識，重視并加強無瘤技術操作技能。資料證明，由于手術操作引起的醫源性種植是腫瘤復發的重要原因，手術護士應加強責任心，洗手護士既是無瘤技術的執行者，同樣也是無瘤技術的督促者和管理者，牢固樹立無瘤技術新理念，把無瘤技術和無菌技術放在同等重要位置[11]。腫瘤手術的特性決定其不同于一般的手術，手術過程中的不當操作將人為地造成腫瘤細胞的播散與種植，造成手術失敗，影響患者的生存期限，因而手術時應盡量做到\"不接觸\"腫瘤。非觸碰技術是腫瘤外科的經典無瘤技術，術中及時提醒自己和手術醫生嚴格執行無瘤技術操作，避免直接接觸腫瘤組織，減少對腫瘤的擠、壓、切，嚴格無瘤操作，當癌細胞被切除后，注意手術器械的替換，避免癌細胞的種植[12，13]。無瘤技術是腫瘤外科醫護人員在手術中必須遵守的基本原則。隨著惡性腫瘤的發病率越來越高，并且趨于年輕化，手術切除是其首選治療方法。為了減少醫源性擴散和種植，提高惡性腫瘤的治療效果，要求每位手術人員強化無瘤觀念，從各個環節重點把關，確保無瘤技術得以實施，為改善患者的預后提供重要保障。總之，在惡性腫瘤的外科治療中，除了遵循外科手術的無菌原則外，還必須嚴格遵守腫瘤的無瘤技術，減少術中人為造成的血行轉移及局部腫瘤種植，從而提高惡性腫瘤患者的治愈率和生存率。

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編輯/哈濤