食管癌術后突發快速房顫的轉律治療

摘要：目的 探討食管癌術后突發快速房顫的安全有效的轉律方法。方法 對38例食管癌術后突發快速房顫病例予以胺碘酮（可達龍，賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司）首次150mg使用5%葡萄糖注射液稀釋至10~20ml， 10~15min內靜脈注射，后用300~450mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中以1mg／min維持靜滴，轉律后減量至0.5mg／min，維持48h后停藥。結果 38例患者均成功轉律。 結論 食管癌術后突發快速房顫這一特殊人群在短期內靜脈使用胺碘酮轉復是安全有效的。

關鍵詞：食管癌；快速房顫；胺碘酮

隨著高齡患者的增加和手術指征的放寬，食管癌術后心血管并發癥越來越常見，國內外研究表明食管癌術后房顫發生幾率為15%~20%。胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥，多項研究證實，可轉復新近發生的房顫及用于房顫后竇性節律的維持[1]。現對我院2004年10月~2013年12月ICU應用胺碘酮治療治療的38例食管癌術后突發快速房顫病例臨床療效進行分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料2004年10月~2013年12月，我院食管癌術后進入ICU治療患者共201例，常規行無創心電、血壓、血氧飽和度監護72h。共有47例患者突發快速心房纖顫，其中男46例，女1例，年齡47~74歲，平均年齡62.6歲，術前無基礎心臟疾患，發作時間集中于術后第1~2d。其中9例患者在60min后自行復律，8例患者因60min內出現明顯心悸、氣緊，故于1h內予以胺碘酮藥物轉復。余30例患者在充分氧療、霧化吸入、祛痰等處理觀察60min后仍為快速房顫心律（心室率≥120次/min）予以藥物轉復。

1.2方法①食管癌術后的常規治療：吸氧、抗感染、祛痰、止痛、靜脈營養及維持水電解質、酸堿平衡治療；②轉復治療： 胺碘酮（可達龍，賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司）首次150mg使用5%葡萄糖注射液稀釋至10~20ml， 10~15min內靜脈注射，后用300~450mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中以1mg／min維持靜滴，轉律后減量至0.5mg/min，維持48h后停藥。

1.3療效評價有效有效：48h內陣發性房顫轉為竇性心律；無效：心律仍為房顫心律。

2結果

2.1治療療效38例經胺碘酮轉律的患者均于48h內轉復為竇性心律，有效率達100%。其中35例未再次發生房顫，3例患者轉回胸外科后有反復發作陣發性快速房顫，持續時間數秒至數分鐘不等，予以胺碘酮片0.2 tidX5d減為bidX5d后再減為qdX5d處理，未再發作房顫。

2.2藥物的副作用靜推胺碘酮時1例患者出現短暫血壓下降至90/60mmHg以下，患者未訴不適，減慢推注速度為＞20min后血壓逐漸穩定。持續維持靜滴無低血壓發生。但有5例患者出現心率減慢至65次/mim以下，鑒于患者已轉律因而提前終止胺碘酮的維持靜滴，心率維持于70~85次/min。

3討論

食管癌行手術治療的患者因素：①腫瘤侵及迷走神經，術前患者心率較多有減慢，術后心率多恢復正常或增快；②因手術本身對迷走神經的損傷，導致迷走神經張力降低，出現心率增快，甚至出現快速房顫心律；③胸胃擴張對肺的壓迫導致患者缺氧、心率增快。或對心臟的直接壓迫，誘發快速房顫；④手術創傷應激致交感神經興奮性增加導致心率增快；⑤術前合并慢性阻塞性肺疾病，術后患者缺氧導致全身應激，使心肌細胞自律性增高。呼吸做功的增加使心臟的負擔加重，導致房顫的發生；⑥Wei的研究發現隨著年齡的增加心臟竇房結起搏細胞的數量的逐漸減少，且在男性患者中更為常見。加上術后應激，興奮性相對增強的異位節律細胞更容易奪獲和超速抑制竇性心律導致和房顫的發生。因而食管癌術后并發快速性心律失常臨床常見，其中心房纖顫占34.5%[2]。王允[3]的研究證明房顫的高危因素有高齡、男性及術前合并心臟病、慢性阻塞性肺疾病、術后低氧、胸胃擴張等。我院食管癌術后入住ICU后發生房顫的患者均為男性，平均年齡62.6歲，與報道一致。

陣發性房顫本身并不是致死性心律失常，王允[3]的研究發現圍手術期發生的房顫只要及時發現、治療，不會增加圍手術期死亡率和術后治療時間。如果術后突發快速房顫未及時發現及治療，會造成程度不同的癥狀，持續時間過長會導致血流動力學障礙，導致患者的心悸、氣緊，甚至EF值降低、血壓下降。因此我們需對食管癌術后發生的有癥狀的快速房顫進行治療。房顫的藥物處理策略為：①將房顫轉復并維持竇性節律（節律控制）；②不轉復房顫，控制心室率（室率控制）。根據房顫治療策略：陣發性房顫的治療目標為恢復并維持竇性心律[4]。所以我們對所有患者進行轉律治療。雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫學的資料最豐富。為內科重癥情況（急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時）合并房顫時的首選藥物。房顫指南中將胺碘酮作為轉復房顫的備選藥物，房顫的藥物復律使用胺碘酮是合理的選擇（Ⅱa類推薦，證據水平A）。參考其處理方式，因食管癌患者圍手術期用藥復雜，故對該類患者選用胺碘酮進行轉律處理。

胺碘酮是一種苯比呋喃類的衍生物，是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮的急性作用（靜脈推注）主要起Ⅰ類效應，但無Ⅰ類的促心律失常作用，不影響心室內傳導；它的慢性作用（口服）主要顯示Ⅲ類效應使QT間期延長，但在通常情況下不誘發Tdp；它雖有L型鈣流的的阻滯和β受體阻滯作用，但基本不顯示負性肌力效應。胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗房顫。

通過對38例靜脈注射轉律的患者的觀察，轉律成功率的100%。僅1例患者因推注藥物過快出現血壓下降，控制推注速度后緩解。5例患者在維持靜滴時出現心律減慢，停藥后心率恢復。所以對食管癌圍手術期發生的房顫靜脈使用胺碘酮轉復是有效的。在ICU觀察期間及轉回胸外科繼續治療期間未見危及生命的不良反應，因而是安全的。王允[3]的研究發現應用西地蘭或其他抗心律失常藥物不能復律的食管癌術后患者使用胺碘酮后全部恢復竇性節律。劉海峰[5]的研究胺碘酮組患者短期內復律成功率達94%。我院ICU使用胺碘酮轉復其成功率也達100%，這與在有基礎心臟疾病患者發生陣發性房顫的轉律結果不同，可能與以下因素有關：①在我院接受食管癌手術治療的患者，術前無明顯心臟基礎疾病及心律失常病史；②術前肺功檢查無明顯手術禁忌；③術后患者怕痛俱咳導致低氧或劇烈咳嗽等誘發的房顫隨著可逆條件的去除而好轉因而轉律成功率高，且轉律后能自行維持竇律。其高有效性因研究樣本量僅28例故尚需進一步擴大樣本觀察。

據房顫治療指南，在房顫轉復后需維持竇性節律治療。目前胺碘酮是用于房顫轉律后維持竇律最常用的藥物。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優于其他抗心律失常藥物。但①因臨床試驗中所選房顫的類型、年齡、心臟病等情況及病程不同，胺碘酮在房顫復律后維持竇律結果的可比性差;②食管癌術后患者并發房顫有其特殊性：房顫多發生于術后3d以內，如果及時處理，多數于4d內結束。我院23例病例有3例患者在靜脈使用胺碘酮復律成功后仍反復發作陣發性快速房顫，持續時間數秒至數分鐘不等，予以胺碘酮片0.2 tidX5d減為bidX5d后再減為qdX5d處理，未再發作房顫，因而均未長期使用胺碘酮維持治療；③食管癌生存率及生活質量的影響；④長期維持使用胺碘酮可能導致肺纖維化、甲狀腺功能異常等。因而對于食管癌術后房顫的治療是否需要長期維持竇性心律治療有待進一步研究。

所以，對于食管癌術后突發快速房顫這一特殊人群在短期內靜脈使用胺碘酮轉復是安全有效的。

參考文獻：

[1]蔣文平.胺碘酮抗心律失常治療應用指南[J].中華心血管病雜志，2008，(36):769-774.

[2]Wei JY.Age and the cardiovascular system[J].N Engl J Med，1992，327(24):1735-1739.

[3]王允，趙雍凡，劉華英，等.食管癌術后并發心房顫動的臨床分析[J].中國胸心外科臨床雜志，2005，12（1）:11-15.

[4]趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].人民衛生出版社，2009:164-165.

[5]劉海峰，趙松.食管癌術后并發陣發性房顫的治療（附36例分析）[J].實用診斷與治療雜志，2006，20（4）:267-271.編輯/哈濤