數字化成型鈦網治療大骨瓣減壓術后顱骨缺損19例體會

摘要：目的報告應用數字化成型鈦網治療19例大骨瓣減壓術后顱骨缺損，探討其手術時機、并發癥防治及臨床療效。方法回顧性分析自2009年8月~2012年12月應用數字化成型鈦網治療大骨瓣減壓術后顱骨缺損19例，其中額顳頂大骨瓣減壓術后顱骨缺，雙側2例，單側10例，冠切雙額大骨瓣減壓7例。結果19例患者術后并發皮下積液2例，顱內感染1例，鈦釘松脫1例；術后患者均對健側及患側頭皮曲面弧度滿意；意識及神經功能障礙不同程度改善15例（78.9%）；恢復良好12例（63.2%），中殘4例（21%），中殘或植物生存2例（11.1%）；無手術死亡病例。結論數字化成型技術對鈦網近乎解剖塑性，減少了手術醫師工作量，縮短手術時間，術后并發癥少，臨床療效滿意。

關鍵詞：大骨瓣減壓；顱骨缺損；顱骨修補；鈦網；數字化成型

重型顱腦損傷患者早期手術治療及去骨瓣減壓是緩解顱內壓降低致死率的重要方法，去骨瓣減壓術挽救了不少患者生命。顱骨修補對患者意識及神經功能障礙可有不同程度改善。其中修補材料包括：自體骨、甲基丙烯酸甲酯、鈦網和生物吸收骨替代品羥基磷灰石骨水泥。本文回顧性分析了自2009年8月~2012年12月應用數字化成型鈦網修補大骨瓣減壓術后顱骨缺損19例，對其手術時機、并發癥防治及臨床療效進行總結。

1資料與方法

1.1一般資料本組 19 例，經嚴格篩選:①本組病例均為行大骨瓣減壓術至顱骨缺損，②初次手術治療后無顱內感染，或本次手術前無顱內感染癥狀，確認已清除所有的細菌感染趨勢。③術前CT及MRI示無明顯腦水腫及顱內壓增高影像學表現。其中男12 例，女 7 例，年齡20～62歲，平均（41）歲。交通事故傷10例，墜落或跌傷4例，高血壓腦出血術后3例，重物擊傷2例。缺損部位：額顳頂部10例，雙側額顳頂部2例，雙額大骨瓣減壓7例。修補材料：鈦金屬板（美國Osteomed公司）。均采用鈦網數字化成型技術塑形。

1.2鈦網塑型本組病例所有患者均采用德國西門子螺旋64排CT行顱骨CT骨窗薄層掃描，每2mm一層，數據存盤。采用CAD軟件處理CT中骨窗的圖像信息，建立顱骨缺損的數字化信息，顯示三維重建圖像，建立修復體的數學模式，對鈦網進行數字化成型。

1.3方法本組病例均經顱腦CT、MRI、血常規、腦脊液常規等相關檢查，排除廣泛腦水腫及顱內壓增高癥狀，局部皮膚血運良好，無感染及破潰，具備顱骨修補指正，經家屬同意簽署手術同意書后盡早手術，其中12例患者表現為腦積水癥狀及影像學表現，同期行腦室腹腔分流術。手術時間為去骨瓣減壓術后3～18個月。手術均在全麻下進行，手術時，患者被放置在可以觀察到顱骨全景的體位上，必要時上面部也應在手術區域內。在雙側去骨瓣減壓患者手術時，傷前照片可做參考。術中按顱骨缺損大小設計皮瓣切口或擴大切口進入防止因頭皮萎縮造成術后皮瓣張力大，而影響皮緣血運。術中切至顱骨邊緣，剝離骨膜，小心分離頭皮和顳肌與假性硬腦膜，將鈦板置于顳肌下，若硬腦膜破裂應嚴密縫合，頭皮徹底止血。安放鈦網時上下左右輕微移動，將鈦網置于合適位置，于缺損中心懸吊硬膜。術后留置引流管接負壓吸引，24h后引流物減少，拔除引流管加壓包扎。

1.4療效評價術后1個月、3個月、6個月、12個月進行隨訪，按GOS評分方法進行預后判斷，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

2結果

本組病例術后發生皮下積液2例，經反復穿刺抽液及加壓包扎治療后痊愈；1例1年后并發顱內感染給予靜脈留置針穿刺引流，靜脈使用頭孢他啶及萬古霉素治療，感染控制，未取出植入材料；1例術后12月顱腦CT發現顳部2枚鈦釘脫落，取出原鈦釘，分別與其附近增加兩釘固定，恢復良好。本組病例有15例患者神經功能障礙有不同程度改善（78.9%），表現為肌力恢復，肌張力降低，肢體運動協調功能改善，語言、認知功能不同程度好轉。無變化3例，1例患者術后6月死于車禍。恢復良好12例（63.2%），中殘4例（21%），中殘或植物生存2例（11.1%）；無手術死亡病例。患者頭皮曲面弧度滿意度滿意14例（73.7%），較為滿意4例（21%）.

3討論

目前各國顱腦創傷救治指南一般將大骨瓣減壓術作為治療惡性高顱壓的二線治療方案中的首選治療手段。去骨瓣減壓術后造成患者大范圍顱骨缺損，造成一系列神經癥狀稱為trephined綜合征。1939年，Granth和Norcross通過總結1300余例顱骨成形術患者資料，制定出標準的顱骨成形術的適應癥。去骨瓣減壓后顱骨修補不僅是為了腦保護及改善外觀形象，更重要的是促進對患者意識及神經功能恢復。

一般認為顱骨修補術應在去骨瓣減壓術后3～6個月進行，但大面積顱骨缺損，腦代謝紊亂、潛在的腦組織損害，皮瓣失去顱骨支持作用后大氣壓的壓迫，以及腦組織膨出或塌陷，常在顱腦損傷恢復期即可引起腦脊液循環、腦皮質局部血流紊亂，影響患者神經功能恢復，且腦外傷病例最佳恢復期為外傷后3個月以內。本組病例均經顱腦CT、MRI、血常規、腦脊液常規等相關檢查，排除廣泛腦水腫及顱內壓增高癥狀，局部皮膚血運良好，無感染及破潰，具備顱骨修補指正，經家屬同意簽署手術同意書后盡早手術，手術時機在外傷后3月以內，最早的病例在傷后1.5月左右，患者恢復良好，無并發癥出現。對于有顱內感染的病例，或開放性顱腦外傷病例，有顱內感染趨勢者，建議在顱內感染控制后至少1年進行顱骨修補，修補術前給予加壓包扎和適當外部保護。

顱骨修補材料有：自體骨、甲基丙烯酸甲酯、鈦網和生物吸收骨替代品羥基磷灰石骨水泥。鈦性質穩定而具有一定強度，抗腐蝕，其雙倍抗疲勞強度為不銹鋼兩倍，高度生物相容性，與軟組織及骨相對較好的相容，對組織刺激性小，皮下積液發生率小，有最低限度的纖維包裹，鈦網植入人體后成纖維細胞在鈦網孔隙中生長與組織融為一體。相對較便宜，不引起過敏反應，可透過X線、能夠接受CT或MRI檢查。過去因其具有較強硬度，可塑性差，很難將其鑄成合適顱骨的形狀。

去骨瓣減壓術后顱骨缺損涉及額、眶上緣、顳窩處顱骨缺損，對外性要求更嚴格，顳部生理曲度變化大，為最大程度達到生理解剖形狀，本組病例采取數字化成型技術鈦網塑型，使補片更符合顱骨外形，保持了鈦網的完整性及強度。鈦板置于顳肌與硬膜之間，術后并發癥少，治療效果滿意。

本組病例2例患者出現皮下積液，分析主要原因可能為術中出現硬膜損傷破裂，未能嚴密縫和所致。所以為保持頭皮曲面弧度，減少對顳肌的擠壓，將修補材料放置于顳肌下，皮瓣掀起過程中防止硬膜損傷出現腦脊液漏，要求在分離過程中如出現硬膜破裂應嚴密縫合，術中留置引流管，術后24h去除引流管再加壓包扎；行去骨瓣減壓時考慮顱骨修補可能性，盡量采用顳肌筋膜減張縫合或人工硬膜擴大修補。1例鈦釘松脫，可能為軟組織剝離不完全，鈦釘未能完全釘入顱骨，術中要求完全剝離顱骨骨膜，微小移動補片使其與顱骨貼服，選用使補片與顱骨緊密結合的鈦釘固定。充滿液體的死腔是引起晚期感染，最常見的原因是最初重建時不充分地清創。但是通常可用簡單的引流治療這些感染，而沒有全身并發癥，也沒有對顱骨重建的任何副作用

綜上分析，認為使用鈦網數字化成型技術進行顱骨修補，減少了術中工作量，縮短手術時間，技術要求相對較低，術后并發癥少，是一種切實可行的臨床治療手段[1-5]。

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