高等醫學院校臨床教學方法的探索

摘要：通過問題互動式、啟發式、典型病案介紹、臨床操作示教、圖片展示、臨床教學查房等多種教學手段或方法在臨床教學中應用，以期探索適應高速發展的信息化時代的高等醫學院校臨床教學方法，培養醫學生臨床思維、實際操作能力和解決臨床問題的能力，進而培養出高素質的合格醫學人才。

關鍵詞：醫學院校；臨床醫學；教學方法

近年來，臨床教學工作逐漸改變傳統的教育思想，發展適應現階段的社會生產力和政治經濟要求的教育思想。具體表現在我們既重視基礎理論，基本知識和基本技能的教學，使學生打好基礎，又重視開發學生的智力，發展學生的能力，培養學生的創造性精神。在綜合素質全面提高的同時重視發展學生的個性，充分發展學生的長處與優勢，因才施教，在教學過程中重視發揮學生的主動性、創造性。強調學科間的交叉，綜合、開拓新的領域，讓學生有較寬闊的視野，強調教學內容的推陳出新，精造經典內容，反映現代科技成就。同時，我們采用開放式的教育體系，重視信息的交流，社會的交流，充分運用現代教育手段，在開放的體系中讓學生發揮主動性，借以增加知識，提高能力。改革教學方法，強調素質教育，重視學生綜合素質培養。

根據這些思路，我們通過靈活運用問題互動式、啟發式、典型病案介紹、臨床操作示教等多種教學手段或方法，應用于教學的各個階段，有效調動了學生積極參與學習，培養學生臨床思維、實際操作能力和解決臨床問題的能力，取得了良好的教學效果。現以外科學為例，介紹一下我們所探索的一些教學方法。

1 問題互動式的教學法

在教學過程中，老師可以鼓勵學生提出問題，也可以老師直接提出問題，然后讓學生上課中或下課后去思考及解答問題[1]。學生可以通過閱讀各種中、英文教科書、參考書、網絡以及臨床期刊雜志等，歸納分析并提出各自的觀點或答案，然后大家一起討論、解決。最后由老師進行點評每人觀點的優缺點。這種教學法不僅使學生對提出的問題有了更全面、更深入的了解，更重要的是調動了學生的學習積極性，讓學生有興趣去自我學習和自我更新知識，也培養了學生解決問題的能力。多數學生喜歡帶著問題去學習，有了問題就會集中精神去解答，去開動腦筋。這種教學方法克服了\"以教師為主，以課堂為主，以教材為主\"的弊端，克服了學生被動學習的弊端，提高了教學質量。

2 啟發式的教學法

在臨床見習和實習階段，我們根據課程特點，比較注重學生的觀察、分析、表達及動手能力的培養和鍛煉。如在見習學生碰到問題時，老師憑借豐富的臨床經驗和專業知識，在旁邊啟發式地點撥學生應注意哪些病史采集、體格檢查及必要的輔助檢查，診斷應注意與哪些疾病相鑒別等。啟發式的教學有助于學生外科臨床思維的培養，有助于提高學生診治患者的能力。對實習生在查房時，根據患者的癥狀，體征，在診斷和治療上先給同學布置思考題，第2d查房時再回答，查房教師根據情況進行分析。總之，這樣有利于培養學生的思維分析能力。

3 典型病案介紹的教學法

在見習教學中常常不容易碰到典型的外科病案（如多器官功能障礙綜合征、急性腎功能衰竭等），這時老師可以通過介紹這種典型案例，目的是使學生對疾病的全貌有一個完整的認識，掌握其典型癥狀、體征，了解疾病的發生發展過程，進而對外科手術的適應證有深刻的認識和理解。典型案例介紹同教科書的內容相近，學生容易掌握典型案例的癥狀、體征及其診治，進而再認識不典型的案例，達到觸類旁通的教學效果。

4 以學生為主的教學法

我們在外科手術技能教學及外科見習、實習教學中，常常采取以學生為主的教學法，即老師先告訴學生所需要見習的病名，再讓學生去詢問病史、體檢，然后由老師補充示范，尤其是示范規范的體格檢查，再集中討論，由學生先總結該病例的臨床特點，并提出自己的診治意見，教師引導學生進行思考和分析，再由其他同學自由發言，提出各自見解，活躍學習氣氛，最后才由老師歸納總結，加深學生對書本內容的認識和理解，真正做到理論聯系實際。這種教學法有助于充分調動學生學習的積極性和主動性，從病名回想起學到的理論知識，包括癥狀、體征、輔助檢查、診斷和治療等，學生在系統采集病史和體格檢查的基礎上有針對性、重點地采集該病特點和外科情況，達到理論聯系實際的教學效果，可以避免學生漫無邊際的見習和詢問病史，老師也可節省時間示教更多的病例，充分體現了教學活動中以\"教師為主導，學生為主體\"現代教學模式[2]。

5 視聽教材與基本操作技術練習相結合的教學方法

在無菌術（包括洗手、手術野消毒、鋪無菌巾、穿手術衣和戴手套）、止血包扎和外科手術基本操作技術（包括切開、止血、分離、縫合和結扎）的見習教學中，先通過學生觀看相關內容的教學錄像、CAI課件或醫學視聽教材，再讓他們自己動手練習。在練習的過程中學生碰到問題，可以隨時請教老師并得到老師的幫助和解答，從而掌握這些外科基本操作技術。也可以邊看錄像中的外科基本操作技術，邊練習這些技術。學生普遍反映這種教學方法好，提高了他們的學習積極性和主動性，絕大多數學生課堂上都能掌握這些教學內容，而且提高了他們的學習興趣和熱情，取得滿意的教學效果。我們還鼓勵部分學生選修顯微外科，培養他們的顯微外科手術操作技術。

6 臨床手術操作示教的教學法

外科學總論是外科學的基礎部分，手術操作技能的教學占有非常重要的位置。臨床手術操作示教包括參觀手術、觀看手術錄像、老師示范外科傷口換藥和鎖骨下靜脈穿刺置管術等。針對見習學生對手術操作產生的新鮮感，愛學愛問，喜歡觀看手術等特點，教師安排一些中小手術供學生參觀，尤其是腹股溝疝修補術、闌尾切除術、胃大部分切除術等，讓具有豐富臨床經驗和專業知識的主刀老師給學生講解示教手術過程的解剖、手術過程須注意的關鍵問題以及外科手術的基本操作技術，加深學生對理論知識的理解和基本操作技術的掌握。若沒有相應的手術參觀，則安排學生觀看手術錄像。在外科傷口換藥教學中，老師先示范規范的傷口換藥操作，邊做邊講解，特別強調要注意無菌操作，甚至安排學生進行實際的傷口換藥操作。通過這種教學法，使手術學教學、外科無菌操作教學與臨床實踐更加緊密結合，有效地提高了外科基本操作技術教學效果，讓學生掌握規范的外科基本操作技術和技能，并提高學生學習的積極性和興趣性，幫助見習學生樹立起外科無菌操作的觀念。

7 動物外科實際操作的教學法

為了提高本科見習生對無菌術和外科基本操作技術的理解和掌握，我們實驗教學采用狗來進行手術，將動物實驗手術室模擬成真實的手術室建造，讓學生在訓練時有身臨其境的感覺，增強其手術責任心，并要求學生將狗按照臨床患者看待。每組4~5人，從肥皂水洗手法入手，再手術野消毒、鋪巾，穿無菌手術衣、戴手套，進而正式開始手術，包括股靜脈切開置管術、剖腹探查術、胃造瘺術、胃穿孔修補術、小腸部分切除吻合術、胃空腸吻合術、闌尾切除術、氣管切開術等，每組學生輪流作主刀、一助、二助和器械護士的工作，各組均安排一位帶教老師指導學生的手術操作。經過動物外科實際手術操作練習，使學生掌握實驗動物的捕捉、固定、準備和麻醉，讓學生基本掌握外科基本操作技術（包括切開、止血、分離、結扎與縫合等），強化了外科無菌術的觀念，提高了他們學習的積極性和興趣性，達到滿意的教學效果。

8 圖片展示的教學法

在教學過程中，教師在教學過程中可以展示臨床工作所收集的各種圖片，包括典型體征、X線片、CT片、MRI片、手術照片及外科標本照片等[3]，達到圖文并茂，使學生容易理解、記憶和學習，使得教學變得更加形象、具體和生動，取得良好的教學效果。

9 多媒體組合教學的新方法

這種教學方法是本教研室教學中最大的特色。在理論大課的教學中，要求每位教師將授課內容作成Powerpoint幻燈片，全部實現了多媒體教學，取消了落后的膠片投影教學法及粉筆在黑板上書寫的板書教學，使教學更加形象、生動、具體，學生也不用記筆記而把精神放在課堂的聽講上，提高了教學效果，實現了預期的教學目標。教研室特別重視電子計算機多媒體組合教學，將其作為教研室改革的重點，將重點課程基金大量經費投資于該項任務上，自行開發2部CAI教學課件和醫學視聽教材。

10 廣泛開展疑難臨床病例分析

針對具體病例的臨床病例分析是培養外科臨床思維能力的良好手段。安排見習和實習學生參加各專科的疑難臨床病例討論或死亡病例討論，甚至專門為見習或實習同學組織1~2個疑難臨床病例分析。先由學生對病例資料進行歸納分析，提出他們的見解和診治方案，再由老師由淺到深地逐步分析、提問，誘導學生思考，進而得出正確答案的方法，培養學生的外科臨床思維能力，還鼓勵學生提出有關現有治療方法不足的問題，引導他們去思考和分析，并提出如何加以改進的意見或方法，培養學生分析和解決疑難臨床病例的能力。

11 定期的醫療或教學查房教學法

醫療查房在臨床各科室占有十分重要的位置，這不僅需要醫生在查房過程中了解病情、觀察病情，而且需要醫生針對患者存在的問題提出解決方案、處理措施，并給患者施治。臨床醫生在診治每一個患者時便是一個積累經驗的學習過程，同樣專門針對學生的教學查房也是一種非常重要的教學方法。各專科每周都會組織一次學科帶頭人的醫療查房，主要針對疑難病例，各級醫生從中都可以學到上級醫生的臨床思維及處理能力。定期的教學查房可以是教授組織的，也可以是高年資的住院醫生以上教師組織，可采用問題互動式的教學法，了解學生掌握知識的程度，也是為了督促學生學習的一種方法。另一方面，教學查房也是培養學生外科臨床思維的重要手段，培養學生觀察病情、了解和熟悉病情的能力，培養他們具有愛護患者、關心患者的良好醫德醫風。

通過以上問題互動式、啟發式、典型病案介紹、臨床操作示教、圖片展示、臨床教學查房等11種教學手段或方法在臨床教學中應用，提高了我校臨床教學質量，得到了基地教學醫院及就業單位的好評，并在近3屆的全國臨床醫學生臨床技能大賽中均取得西南、西北分賽區一等獎的好成績，并在全國決賽中取得了可喜成績。

參考文獻：

[1]張婷，韓鵬凱.呼吸內科臨床教學中存在的問題及對策[J].現代醫藥衛生，2011，(1)：27.

[2]肖敏.如何認識教師的\"主導\"[J].中等醫學教育，1998，16(4):34-35.

[3]]陳虹，江濤，郭述良，等.呼吸內科臨床教學探討[J].醫學教育探索，2008(9)：987.

編輯/許言