腹腔鏡下膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床療效分析

摘要：目的分析腹腔鏡下膽囊切除術（LC）對急性膽囊炎治療的療效。方法回顧性分析我院2007~2013年收治的351例急性膽囊炎患者應用LC及OC的手術情況及并發癥。結果LC組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間及住院時間均低于OC組（P＜0.05）；LC組術后切口感染、發熱及藥物止痛發生情況均明顯低于OC組（P＜0.05）；膽汁漏、膽管損傷及術后出血發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。結論LC因創傷小、恢復快、并發癥少，是治療急性膽囊炎的理想方法。但LC手術難度高，具有一定的風險，對術者臨床技能的要求也相對較高。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除；急性膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有切口小、術后疼痛輕、恢復正?；顒涌?、外形美觀等特點，已成為治療膽囊良性病變的\"金標準\"[1]。急性膽囊炎因膽囊壁水腫增厚，組織水腫粘連重，解剖結構不清，增加了LC手術的難度，隨著醫療設備的不斷更新完善和醫生操作技術的不斷熟練，LC的適應癥逐漸擴大。回顧性分析我院收治的351例急性膽囊炎患者，比較LC手術與開腹膽囊切除術（OC）的手術情況及并發癥，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2007~2013年收治了351例急性膽囊炎患者，其中192例應用OC手術，男87例、女105例、平均年齡（46.5±8.6）歲，急性單純性膽囊炎148例，急性化膿性膽囊炎16例，急性壞疽性膽囊炎28例。159例應用LC手術，男74例，女95例，平均年齡（45.6±9.1）歲，急性單純性膽囊炎127例，急性化膿性膽囊炎13例，急性壞疽性膽囊炎19例。兩組患者的一般情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 LC組 全麻，患者頭高腳低左側臥位，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，使用四孔法LC。探查膽囊周圍及Calot三角粘連程度，分離大網膜及粘連組織，充分暴露膽囊及Calot三角。如果膽囊張力高，則于膽囊底下方穿刺減壓，順行切除膽囊。Calot三角嚴重粘連的患者，緊貼膽囊壁分離，采取逆行或順、逆結合法切除膽囊。手術結束后肝下放置乳膠引流管，觀察24～72 h，術后應用抗生素3～5 d[2]。

1.2.2 OC組 采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，經右肋緣下或右上腹直肌切口，打開腹腔后暴露膽囊底，以順逆結合切除游離膽囊組織，術中根據情況決定是否放置引流。

1.3觀察指標 對兩組手術時間、術中出血量、下床活動時間、術后排氣時間、住院時間、術后感染、術后出血、膽汁漏、膽管損傷等并發癥發生情況進行觀察記錄。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組手術情況比較 與OC組相比，LC組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間及住院時間均有明顯下降或減少，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組并發癥情況比較 膽汁漏、膽管損傷及術后出血發生情況兩組差異無統計學意義（P＞0.05），切口感染、發熱及藥物止痛發生情況LC組均明顯低于OC組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3討論

OC手術由于傷口較大、住院時間長和術后恢復慢等因素，對急性膽囊炎的治療具有諸多限制。隨著腹腔鏡技術的日益發展，LC術越來越多的應用在急性膽囊炎的外科治療中。

本研究經過回顧性分析LC和OC治療急性膽囊炎的臨床療效，發現LC術在手術時間、術中出血、術后排氣等方面均優于OC，且術后切口感染、發熱等并發癥均低于OC組。這與Velu等[3]及羅肇林[4]對比研究LC和OC術后胃腸功能影響及并發癥發生率的研究結果一致。本次研究LC組發生3例（1.89%）膽汁漏，2例（1.26%）膽管損傷，1例（0.63%）術后出血，略高于孫登 群[5]單中心71238例LC嚴重并發癥分析結果，這與膽囊炎急性期LC手術難度大，對臨床醫生的操作技術要求高有關。

3.1把握手術時機 LC最佳手術時機在發病的72 h內，若發病超過72 h，膽囊壁與周圍組織粘連加重，可變成致密的疤痕粘連，Calot三角解剖結構也發生改變，手術難度增加，術后并發癥發生率也明顯增加[6]。應充分了解病情，仔細分析影像學檢查，積極預測手術難度并根據術中情況選擇合適的術式。

3.2合理處理膽囊周圍粘連 急性膽囊炎普遍有膽囊充血、水腫、積膿、膽汁渾濁等相伴，膽囊周圍及肝臟被大網膜組織包裹粘連，膽囊三角解剖不清。若是膜性粘連可用分離鉗或電鉤分離粘連；若粘連致密則不可強行分離，以免導致出血或副損傷。如膽囊極度充盈，張力高，無法抓持時，可以先穿刺減壓后進行手術。

3.3膽管損傷的預防 要搞清楚膽囊三角區的解剖；將膽囊壺腹部向下外牽拉使膽囊管與膽總管盡可能成直角而非銳角；盡量靠近膽囊壺腹解剖Calot三角的前后葉，按照\"寧可傷膽囊勿傷管\"的原則緊挨膽囊及膽囊頸處采用鈍性分離的方法，分離出管道結構再進一步處理。若術中分離困難，為避免肝膽管損傷，可行膽囊大部切除或及時中轉開腹。

3.4腹腔引流 急性膽囊炎患者因為存在膽囊水腫、粘連嚴重、膽囊管變粗、結石嵌頓等情況，容易出現分破膽囊、膽汁外溢、膽囊床滲出較多等情況，建議術后放置引流。不僅可以引流炎性滲液，減少感染的機會，還可以觀察術后有無出血及膽漏，是確保手術安全的重要手段。

LC因為創傷小、恢復快、并發癥少，已經逐漸成為急性膽囊炎理想的手術方法。但其具有高難度和高風險，可能遭遇的各種復雜情況，要掌握手術時間、術中仔細解剖、正確判斷和處理各種情況，適時中轉開放，合理放置引流等是LC治療急性膽囊炎安全、有效的重要保障。

參考文獻：

[1]Osborne DA，Alexander G，Boe B，et al. Laparoscopic cholecyte-ctomy；past，present，and future[J].Surg Technol Int，2006，15:81-85.

[2]李伯和，腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2003，18（2）:107-108

[3]Velu PP，Hor K，Leighton S，et al．Cost utility and value of informa-tion analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J]．Br J Surg，2010，97（7）:1149-1150．

[4]羅肇林，小切口膽囊切除術與傳統膽囊切除術療效比較[J]．微創醫學，2009，4（5）:507．

[5]孫登群，龔仁華，鐘興國，腹腔鏡膽囊切除術致嚴重并發癥的分布及危險因素分析-單中心 71238 例臨床資料總結[J].肝膽外科雜志，2012，20（1）:20-22.

[6]張成武，趙大建，鄒壽椿.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機及中轉開腹影響因素的探討[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（12）:821-824. 編輯/肖慧