新形勢下醫保管理面臨困境的探討

摘要：本文列出醫保定點醫療機構醫保管理中目前面臨的主要困境：醫保患者出院難、轉院難、參保人對醫保政策的誤解、費用控制難、醫保政策培訓難以做到人人過關等，并對其主要原因進行分析和探討。

關鍵詞：醫保管理；困境

Analysis of the Plight of Medical Insurance Management Under New Situation

ZHOU Feng，WANG Xiao-lu

(Medicare office，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110840，Liaoning，China)

Abstract：This article lists the healthcare medical establishment that decide a dot in the health care management is facing the main dilemma:medicare patients discharged，transfer，ginseng protect people misunderstanding for health care policy，cost control，health policy training hard to do all pass，etc.and its main reason is analyzed and discussed.

Key words：Management of medical insurance; Dilemma

隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，在全民醫保的新形勢下，患者群體結構及身份呈現出多種多樣；各類險種多樣，各種醫保新政策不斷出臺，患者在新舊醫療體制觀念中徘徊，醫療機構則需不斷學習和理解各類險種政策間的異同。面對患者期望與現實的差距以及越演越烈的醫患關系，該如何應對和緩和？醫保管理過程中各種新矛盾和新問題的不斷出現，這些都是醫療機構必須認真思考和解決的問題。

我院是三級甲等醫院，也是最早成為沈陽市醫保定點醫療機構之一，經過多年醫保管理的實踐，遇到了不少困難，也積累了一定的管理經驗。本文就目前患方和醫療機構兩方面面臨的困境和難點問題進行分析和探討。

1患者期望與現實不符導致出院難

目前各大醫院都不同程度存在醫保患者出院難、平均住院天數較其他患者長的情況。按照國家的有關規定，為了保證醫療資源的合理配置和合理使用，三級醫院主要收治各類急危重癥和疑難雜癥，而病情較輕或穩定的患者應在一、二級醫院診治。醫保患者在疾病達到出院標準后又找各種理由拖延出院，導致很多病情重確應入院的患者因醫院無空床而不能及時入院治療。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者缺乏對醫學的局限和無奈的了解，對醫療診療的期望過高，不能正確理解疾病發展的過程，往往在出院標準的問題上與醫生意見不統一[1]。另一方面，由于住院醫保患者醫保項目主要由醫保基金支付，一些晚期腫瘤、中風等生活不能自理的患者，家屬寧可將其放在醫院也不愿意接回家，所以就造成大醫院醫保患者出院難的現象。醫保政策中雖有規定：經定點醫療機構通知后，無正當理由拒絕出院者，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用均由患者本人自付[2]。但這均是醫療機構自己的一廂情愿，且出院標準與患者期望間存在認知差距，標準難以界定。

目前對符合出院標準又拒不出院的患者，醫療機構苦無良策；醫保政策對此類醫保患者也缺乏有效的制約機制。為緩解此問題對醫療機構造成的壓力，醫療機構方面應加強對醫保患者健康知識宣教，爭取患者的理解。目前，醫保監管部門對醫療機構執行醫保政策有較好的管理措施，但對違反相關規定的參保人缺乏應有的制約機制。參保人違反醫保政策的成本很低，造成了患者出院難或惡意欠費等現象時有發生。醫保監管部門還要進一步完善或出臺相關政策規范參保人行為，如實施個人信用或醫保黑名單制度等對參保患者進行有效的制約；對達到出院標準而拒不出院而又造成惡意欠費的，建議醫保監管部門制定政策在對醫保患者進行處罰外，還要給予醫療機構一定的經濟補償，盡量減少醫療機構的經濟損失。

2缺乏雙向轉診機制致患者轉院難

出現此類問題的原因與醫保患者出院難有類似之處。這也是困擾各大醫療機構的難題之一。目前各市醫保監管部門盡管通過制定不同級別醫院的起付線和自付比例的方法，引導病情穩定或患小病的醫保患者前去基層醫院；醫保監管部門也對患方強烈要求擬轉下級醫療機構的病情穩定但仍需繼續治療的患者給予轉診的方便。但必竟無明確政策和流程可依，在日常醫保管理中不能據此執行；另外由于大醫院與基層醫院患者自付的費用及起付標準差別不大，醫保項目中的費用多由醫保基金支付，而大醫院的醫療技術、環境和服務比下級醫院好，造成患者不愿意轉院。

為進一步緩解此問題，還需醫療機構和醫保監管部門共同努力。建立不同級別醫療機構間掛鉤的雙向轉診制度和會診制度，使轉入下級醫療機構的醫保患者能及時得到上級醫療機構專家的診治，為患者消除診療方面的擔憂。醫療機構方面要主動幫助有需要的醫保患者聯系轉入醫療機構并做好轉送患者的工作；做好醫保政策的宣傳工作，讓參保人員了解轉院前后按一次住院支付起付標準，消除患者的費用顧慮。

3醫保政策宣傳不到位致參保人員誤解

現行醫保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使確實有需要的患者特別是重癥患者能得到較高的醫療保障。對單個醫保患者，每自然年度醫保的統籌最高支付限額為10萬元；超過基本醫療保險統籌最高支付限額的費用，由大額醫療保險基金繼續給予支付35萬元[3]，一個自然年度最多可報銷45萬的住院費用。但醫保監管部門與醫療機構的結算主要采用按病種定額結算方式，即單病種和普通病種結算標準；門診規定病種每月按發生費用人頭及所定標準結算。對于患者而言，住院結算是按項目比例報銷、甲乙丙項目不同、報銷比例也不同，住院和門診個人所承擔的身份比例也有差異；門診規定病種中定額結算的病種按項目比例報銷，限額結算的病種按發生額并設定封頂線。這就要求醫院要控制每個住院或門診規定病種患者的費用。而醫保監管部門在宣傳醫保政策時，主要宣傳醫保患者可以享受的待遇，而很少宣傳其與醫院的結算方法和患者結算報銷方式，造成了參保人員對醫保的期望值過高。有些患者誤認為醫保報銷為90%，一旦結算后未達到預期就不滿意，甚至于投訴、告狀；孰不知醫保報銷很大部分取決于其使用的項目。患者對醫保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易產生醫患雙方的矛盾，給目前本不太和諧的醫患關系雪上加霜。

要緩解此困境，醫療機構方面應做好參保患者的醫保政策宣傳，包括整理印刷各種醫保政策宣傳單張發放給醫保患者；所有入院醫保患者由經管醫師對其講解醫保政策；制作醫保知識宣傳欄；醫療機構在前臺設立醫保政策咨詢處，由醫保辦人員耐心、細致、準確地解答患者的各種問題，宣傳醫保政策。醫保監管部門也應加大對廣大參保人的醫保政策宣傳的工作力度，并且要能全面準確地宣傳醫保政策，既要宣傳參保人可以享受的待遇，也要宣傳參保人應承擔的責任和義務。

4患者病情復雜致控費難

醫保的基本政策是\"低水平、廣覆蓋\"，我市目前主要費用支付方式是按人次、按病種付費的結算方式，無論患者此次住院有多少種疾病和情況需要治療處置、只看第一診斷。這種政策及付費方式與大醫院對高新技術的廣泛應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍，形成了突出的矛盾，大醫院為此承擔了很大的超支風險。但有些醫保患者根本就沒有\"基本醫療\"的概念，住院期間在享受高端診療技術、要求對所存在的疾病均要進行診治的同時卻又指責個人負擔比例過高；再加上大醫院收治的危重、復雜情況患者的比例較高，這就給醫院合理控制費用帶來很大的壓力。

隨著社會的發展和人民生活水平的提高，我國的疾病譜也隨之改變，據統計，近幾年我國城市居民死亡原因前3位的疾病為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病。而此類疾病多為慢性病且病程長，治療費用均較高，在某種程度上增加了人均醫療費用。目前各地實行的結算方法主要有按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按服務單位付費、總額預付等多種形式[4]，各有其優缺點。沈陽市采取的是按人次和病種付費結算方式，雖然按病種付費對醫療機構的補償比較合理，能激勵醫院提供更有效和高質量的服務，促進醫院加強內部管理；有利于醫院、參保人、醫保監管機構共同控制醫療費用的過快增長。但此種付費方式也有一些缺點：目前病種費用標準的制定不盡科學、合理；對醫療費用超過定額標準的危重急癥患者，醫療機構可能會出現推諉現象。若采取國際疾病分類法，將住院患者疾病按診斷分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發癥分為幾級，對每一組不同級別分別制定價格，按這種價格對該組某級疾病診療全過程向醫療機構支付費用將會更趨合理，即病歷組合診斷關聯體（簡稱DRGs）[5]。

5政策差距有限導致大醫院就醫難

二、三級醫療機構起付標準差400元、身份比例差2%，這微弱的報銷比例差距達不到遏制患者盲目到大醫院就診的目的。只差2~5%的比例，在患者心目中比起在大醫院得到高品質醫療技術服務的向往，基本可以忽略。患者盲目到大醫院就診的做法，使大醫院人滿為患，急危重癥患者收不進來、得不到及時救治，加重\"三長一短\"現象，患方、醫方矛盾頻發。

目前患者在各級醫療機構的分布很不均衡，存在很大的分流空間。可以通過下列措施緩解就醫難的現狀：①適度調整政策，拉大不同級別醫院的收費差距和個人自付比例，通過醫保報銷這一經濟杠桿引導居民的醫療行為。②全面建立基層醫療機構與大醫院的雙向轉診制度，把大部分常見的健康問題解決在基層，基層醫院當好\"把門人\"，少數疑難問題轉診給專科醫生。引導患者在社區看小病，大病轉診到大醫院，后期康復再回社區。③建立區域醫療協作幫帶體系，以三級醫院為龍頭、二級醫院為紐帶、社區衛生服務中心為依托，形成相互銜接的區域醫療集團，使醫療衛生資源得到充分利用。上述舉措若能得到很好解決的話，不僅具有很高的經濟效益，而且還可帶來很高的社會效益。

6醫保政策培訓難以做到人人過關

醫保工作開展的好壞，會直接影響到醫療機構未來的生存和發展。醫保管理是一項政策性非常強的工作，且涉及到醫療過程的各個方面，這就要求所有醫務人員都必須熟練掌握和執行醫保政策。但由于現行醫保的政策比較復雜，險種多樣、且各險種間存在差異，要求和規定各不相同、新的醫保政策又不斷出臺等情況，加上醫務人員日常工作繁忙，因而醫保政策培訓難以及時到位。如何讓每一名醫務人員及時準確地學習領會醫保的各種政策特別是新政策，這是做好醫保管理和政策執行的前提。

可采取多種形式培訓相結合的方法，加強全院醫護人員醫保政策培訓，保證全員參與、達到預期的效果。

6.1定期組織全院范圍內的醫保政策培訓 每逢新的醫保政策出臺時要求全院人員參加培訓；定期邀請醫保監管部門人員前來為全院醫務人員進行醫保政策培訓。

6.2利用各種渠道向醫務人員宣講醫保政策 如第一時間在院周會上對醫保新出臺政策和要求進行宣講，使院領導及中層干部了解和掌握；將有關醫保政策基本知識的文件及醫院制定的系列醫保管理制度利用電子版的形式掛在醫院的局域網上，方便醫務人員查閱；在每期醫院的《醫保月報》上刊登醫保政策及相關內容。

6.3實行醫保監管員制度 各臨床科室指定總住院醫生或其它醫務人員作為醫保監管員，不定期組織醫保監管員進行培訓，確保監管員領會醫保政策，吃透精神，監督各自科室醫護人員按照醫保政策為參保人員提供優質的服務。

6.4下科室培訓 醫保辦的工作人員參加每周一次的院領導查房，或利用下科時間，了解科室對醫保政策的掌握和執行情況以及科室醫保管理中存在的問題，并將在日常檢查中發現的問題通報給科室。

7結論

醫療保險制度作為國家重大體制改革之一，運行十余年已被廣大群眾所接受，體現出其優勢和強有力的促進作用。我院自2001年進行醫保以來，醫院獲得了廣大患者的認可和支持，社會效益和經濟效益得到了很大的提升。隨著國家各項政策的貫徹落實，我們相信，通過醫療機構、醫保中心和患者三方的共同努力，運行機制將更加合理，醫保的各項政策將會得到較好落實，醫保管理也將日趨規范，醫療機構終將從困境中走出，最終實現醫保的初衷，取得雙贏。

參考文獻：

[1]周楓，陳紅.醫患溝通與醫療糾紛分析[J].解放軍醫院管理雜志，2010，17(4):321-323.

[2]沈陽市人力資源和社會保障局.關于印發沈陽市醫療保險定點醫療機構管理辦法的通知，[Z] 沈人社發〔2011〕132號.

[3]沈陽市人力資源和社會保障局和市財政局.關于調整城鎮職工大額醫療費用補助保險年最高賠付限額的通知，[Z] 沈人社發[2011]140號.

[4]凡媛農. 我國醫院結算方式改革進展及其難點突破[J].醫學與社會，2013，（10）:69-72.

[5]江芹，張振忠，趙穎旭，等. 試論病例組合DRGS與臨床質量管理[J].中國衛生質量管理，2012，19(1):1-6.編輯/許言