改良陰式非脫垂大子宮切除術87例臨床分析

摘要：目的探討改良非脫垂大子宮經陰道切除術（TVH）的方法及優勢。方法將我院2009年1月~2012年1月87例子宮大于孕12w且小于孕16w的子宮良性疾病需行子宮切除術給予改良陰式全子宮切除術。結果87例大子宮經陰道全子宮切除術均成功完成，無1例中轉開腹手術，平均手術時間46min（30~90min），平均出血量70ml(50~200ml)，平均子宮重量700g(500~2200g)，術后平均住院時間6d（5~9d）。結論改良的非脫垂大子宮經陰道切除術具有腹壁無切口、創傷小、出血少、恢復快、疼痛輕等優點，是安全可行的。

關鍵詞：改良；陰式；非脫垂大子宮；子宮全切除術

近年來，隨著微創技術的開展與普及，陰式子宮切除術（TVH）在國內外已越來越盛行。陰道這一天然存在并且富有彈性的腔道，是被切除子宮自腹內順利取出之理想而又合適的途徑。既往將大于孕12w的子宮列為TVH禁忌證，但目前大于孕12w子宮行TVH的報道日益增多，表明非脫垂大子宮經過有效的縮小子宮體積的方法可經陰道安全切除。我院3年來對87例非脫垂大子宮采用了改良的TVH方法，取得了滿意的臨床效果，現分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月~2012年1月在我院婦科住院，行改良非脫垂大子宮(子宮大于孕12w且小于孕16w)經陰道切除術87例，平均年齡40~60歲，均已婚已育，無子宮脫垂，無下腹手術史，無嚴重的心、肝、腎、肺等疾病。術前診斷子宮肌瘤71例，子宮腺肌病11例，子宮肌瘤合并子宮腺肌瘤5例，術前嚴格檢查子宮活動度好，無明顯盆腔粘連，排除附件疾患及子宮惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1術前常規腸道以及陰道準備。

1.2.2麻醉采用腰麻、硬膜外聯合麻醉或腰硬聯合麻醉。

1.2.3手術步驟①患者取膀胱截石位，兩大腿要充分展開、固定，取頭低臀高位，臀部超過床沿3~5cm。將兩側小陰唇向外縫合，暴露手術野，紗布遮掩肛門。②對無心臟病、高血壓病史患者，在宮頸旁注射1:200000腎上腺素鹽水各10ml（高血壓患者可用縮宮素10u加0.9%氯化鈉注射液100ml），以減少出血。③在膀胱宮頸附著處，切開宮頸陰道粘膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱達子宮膀胱反折腹膜，剪斷子宮膀胱韌帶并充分上推，鉗夾宮頸并上提，打開直腸宮頸間隙。④緊貼宮頸剪斷主、骶韌帶，無需縫扎，用紗布輕推，使宮骶韌帶、主韌帶及筋膜組織從子宮頸下部沿子宮頸側壁的血管表面滑走，暴露子宮動脈主干，并使輸尿管遠離子宮動脈，單純鉗夾、縫扎、切斷子宮動脈，上推子宮動脈斷端越過闊韌帶無血管區，再次結扎子宮動脈斷端，直視下剪開子宮膀胱反折腹膜。⑤充分剪開闊韌帶前、后葉，向外牽拉子宮，如果陰道夠松馳，子宮體積不特別大，可自前或后穹窿直接翻出子宮，在兩側宮角處鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，用1號可吸收腸線雙重縫扎斷端。如果子宮體積過大取出困難時，可采用以下方法減少子宮體積：?訩子宮肌瘤剔除術：切開肌層及假包膜，小的肌瘤可逐個剔出，大的肌瘤可切成幾塊剔出。?訪子宮對半切開術：自宮頸開始向宮底的方向將子宮切成兩半，同時鉗夾宮頸的兩側向外牽引，此過程如遇肌瘤即剔出。?訫子宮分碎術：除用于大肌瘤分碎外，也常用于半切開或肌瘤剔出過程中，因宮體較大不能繼續牽引下降者，將可見的宮體一塊塊地切下并同時向外牽引，直至宮體縮小到能完全從陰道娩出。?訬子宮楔形或錐行切除術：對子宮腺肌瘤邊界不清或肌層較硬的組織，在子宮對半切開過程中，先楔形或錐形切除宮體中央部分，使宮底下降、體積縮小，直至能完全對半切開或從陰道翻出。?設子宮去核術：鉗夾宮頸用力向外牽引，在子宮峽部水平環形切開，離子宮漿膜面5~10mm切入，向宮底的方向挖出中央組織，可與分碎術結合并用，直至宮體縮小到能完全對半切開或從陰道娩出。⑥檢查無活動性出血，縫合陰道斷端：將陰道粘膜與腹膜一起用1-0可吸收腸線以12點~6點為起始點，分別向左、右半荷包縫合，附件殘端固定于陰道兩端，荷包縫合線在陰道斷端中間打結。

2結果

所有病例手術過程順利，無1例膀胱或直腸損傷，無1例中轉開腹，無1例發生術后尿潴留。平均手術時間46min（30~90min），平均出血量70ml（50~200ml），平均子宮重量700g（500~2200g），術后平均住院時間6d（5~9d）。術后1月回訪，陰道殘端均愈合良好。

3討論

3.1術式優點①直接切斷宮骶韌帶、主韌帶，不需縫扎，使組織伸展充分，視野寬敞，簡化了手術步驟，縮短了手術時間。②直接暴露、切斷子宮動脈、靜脈主干，阻斷其主要血供，為碎瘤或縮小子宮體積時減少出血奠定基礎。③子宮膀胱韌帶、子宮主韌帶斷端及宮旁組織充分上推，既可使膀胱遠離子宮，又可使輸尿管遠離子宮動脈，避免損傷膀胱、輸尿管。④將陰道殘端與腹膜直接縫合，可以充分地封閉手術創面，起到腹膜化作用，關閉死腔起到減少出血作用；將輸卵管、卵巢固有韌帶及圓韌帶斷端縫合于陰道殘端兩側，起到對陰道頂端的牽拉作用，有效預防陰道頂端脫垂的發生。

3.2手術適應征過去將子宮大于孕12w者列為TVH的禁忌征[1]，改良陰式非脫垂大子宮切除術，在傳統陰式子宮切除手術適應征的基礎上，可以不考慮子宮的大小，但必須考慮子宮的活動度、是否有盆腔粘連、陰道的彈性以及手術者熟練程度。隨著術式的改良，非脫垂大子宮已不再是TVH的禁忌征，子宮體積如孕12~16w大小經陰道切除是安全、可行的[2]。

總之，改良的非脫垂大子宮經陰道切除術具有腹腔干擾小、術中出血少、術后疼痛輕、排氣早、進食早、恢復快、腹壁無切口等優點，手術并發癥明顯少于經腹手術[3]，尤其是對肥胖等不能耐受開腹手術和有美容要求的患者更是一種理想的術式。值得臨床推廣。

參考文獻:

[1]Agstinia A，bretlle F， GraveLLo L，et al.Vaginal Hysterectomy in 1iparous women without prolaper:aprospective comparative study[J].Am JObstet Gynecol，2003，110(5):515.

[2]魯永鮮，張素梅，劉昕，等.大子宮經陰道切除術25例臨床分析[J].中華婦科雜志，1999，34(8):453.

[3]陳龍，柳曉春.644例非脫垂大子宮經陰道切除術臨床總結分析[J].實用婦產科雜志，2004，20(6):360-361.編輯/孫杰