壓瘡危險(xiǎn)因素的預(yù)防護(hù)理研究最新進(jìn)展

護(hù)理壓瘡是皮膚或淺在組織由于壓力合并剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)[1]。壓瘡的預(yù)防是臨床護(hù)理急需攻克的難題，本文從正確認(rèn)識(shí)壓瘡，準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素，及時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者，針對(duì)性采取有效的措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生，對(duì)近年來壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)防護(hù)理進(jìn)行綜述。

1形成壓瘡的危險(xiǎn)因素

1.1力學(xué)因素

1.1.1壓力是引起壓瘡的最重要的因素。是來自于身體自身的體重和附加于身體的力，正常的毛細(xì)血管壓是2～4 kpa，外部施加的壓強(qiáng)超過4kpa，承壓時(shí)間持續(xù)超過2~4h時(shí)，引起軟組織局部缺血缺氧，從而導(dǎo)致壓瘡[3]。

1.1.2剪切力是發(fā)生壓瘡的第二位原因。是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力，是施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量[2]。它作用于人體皮膚深層，可引起組織相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，同時(shí)組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發(fā)深部壞死。因此剪切力比垂直方向的壓力更具危害。

1.1.3摩擦力是身體重心向反方向移動(dòng)時(shí)對(duì)皮膚的牽拉作用即摩擦力。摩擦力可破壞皮膚角化層，使表皮的淺層細(xì)胞與基底層細(xì)胞分離，發(fā)生充血、水腫、出血、炎癥細(xì)胞聚集及真皮壞死。同時(shí)由于皮膚屏障作用受損，病原微生物易于入侵，組織更易受壓力所傷。此外摩擦力可使局部溫度升高，促成了代謝障礙的出現(xiàn)及壓瘡的最終形成。

1.2壓瘡形成的促成因素

1.2.1活動(dòng)度和移動(dòng)度活動(dòng)受限指患者自主改變體位的能力受損，活動(dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。研究表明臥床時(shí)間與壓瘡發(fā)生時(shí)間有明顯的正相關(guān)系，即臥床時(shí)間越長越容易得壓瘡。臨床上脊髓損傷、年老體弱、外科手術(shù)后制動(dòng)患者都是壓瘡發(fā)生的高危人群。

1.2.2營養(yǎng)營養(yǎng)不良與壓瘡發(fā)生密切相關(guān)。據(jù)報(bào)導(dǎo)，有低蛋白血癥（白蛋白含量小于35g/L）的患者中75%易患?jí)函彛椎鞍姿秸Ｕ咧挥?6.6%。營養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體的影響是多方面的，營養(yǎng)不良的患者常發(fā)生負(fù)氮平衡、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、肌肉萎縮和皮下脂肪減少，皮膚對(duì)外來性壓力的感受性減弱，分解代謝加強(qiáng)，免疫功能障礙。而各種營養(yǎng)成份中的蛋白質(zhì)、維生素、熱量的攝入不足，致使皮膚抵抗力降低，易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

1.2.3溫度溫度每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%，當(dāng)組織持續(xù)受壓缺血缺氧時(shí)和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，合并體溫升高，引起的代謝需求增加，可大大增加壓瘡的易感性。

1.2.4心理因素機(jī)體是通過神經(jīng)、內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，長期不良應(yīng)激狀態(tài)，可造成機(jī)體對(duì)各種感染性疾病呈易患狀態(tài)，導(dǎo)致皮膚再生能力下降，易誘發(fā)壓瘡發(fā)生。

1.2.5感覺感覺喪失的患者感受不到過度壓迫疼痛刺激，從而不會(huì)自動(dòng)變換體位，容易引起身體某些局部皮膚長期受壓易發(fā)生壓瘡。感覺受損合并移到度下降是壓瘡發(fā)生的主要原因。如癱瘓、昏迷、骨折、石膏固定、骨牽引的患者是壓瘡高發(fā)人群。

1.2.6潮濕局部皮膚外環(huán)境的改變是引起壓瘡的另一個(gè)重要因素。持續(xù)暴露在過度潮濕的條件下，引起皮膚結(jié)締組織浸軟，此時(shí)皮膚的拉伸強(qiáng)度下降，組織壓縮和摩擦更易造成組織損傷。可由大小便失禁、出汗、引流液污染及燒傷創(chuàng)面滲出等因素引起局部潮濕導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，皮膚彈性和抵抗力減退。在潮濕環(huán)境下患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)增加5倍。

1.3壓瘡形成的相關(guān)因素

1.3.1年齡組織的再生能力隨著年齡的增加而減退，加上血管硬化，使局部血液供應(yīng)減少。老年人體力下降，活動(dòng)能力下降，皮膚彈性下降，皮脂腺分泌功能減緩，皮膚變得松弛干燥就容易損傷。

1.3.2 吸煙現(xiàn)時(shí)吸煙者，壓瘡的危險(xiǎn)性顯著升高，吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4 倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。吸煙者在血液循環(huán)過程中，一氧化碳與血紅蛋白的結(jié)合降低了對(duì)氧的運(yùn)輸能力，吸入的尼古丁會(huì)使周圍血管收縮，影響傷口愈合。

1.3.3醫(yī)療因素醫(yī)療設(shè)施、人力、護(hù)理技術(shù)等醫(yī)療條件對(duì)壓瘡的發(fā)生有明顯影響。不同醫(yī)院、科室或同一科室的不同護(hù)士所采取壓瘡預(yù)防治療護(hù)理方法不一，其主要原因是目前尚缺乏科學(xué)的、統(tǒng)一的壓瘡預(yù)防治療指南。有些住院患者可能因?yàn)橹委煹男枰拗企w位或不允許翻身，如呼吸機(jī)的使用、各種引流管、牽引器等，從而增加發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。

2壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施

2.1對(duì)壓瘡壓瘡形成的危險(xiǎn)因素評(píng)估

2.1.1長期以來國內(nèi)將壓瘡的預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理要求重視基礎(chǔ)護(hù)理，目前國內(nèi)外護(hù)理則認(rèn)為積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)健的一步。隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

2.1.2壓瘡評(píng)估量表在壓瘡預(yù)防的應(yīng)用運(yùn)用壓瘡評(píng)估量表對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性定量的綜合性分析，以協(xié)助篩選易于發(fā)生壓瘡的患者，是預(yù)防壓瘡的關(guān)健的步，國內(nèi)臨床常用的壓瘡估評(píng)量表主要有Braden評(píng)估表、Narton評(píng)估表、Watenlow評(píng)估表。其中美國的壓瘡預(yù)防指南推薦Braden評(píng)估表和Narton評(píng)估表，具有良好的信度和效度，尤其是Braden評(píng)估表被認(rèn)為是較為理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表[5]，評(píng)分內(nèi)容包括：感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營養(yǎng)、摩擦力6部分，總分6~23分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。王艷、陳慧敏、袁方將三種評(píng)估表對(duì)消化科老年患者壓瘡預(yù)測(cè)效果進(jìn)行比較，經(jīng)觀察Watenlow評(píng)估量表對(duì)消化科老年患者壓瘡預(yù)測(cè)效果較好。胡立芹[3]通過推廣使用Braden評(píng)估表，修訂完善壓瘡護(hù)理管理規(guī)定和住院患者皮膚壓瘡追隨觀察表使住院患者的壓瘡發(fā)生率明顯降低，護(hù)理人員的預(yù)防壓瘡的意識(shí)明顯提高。趙琳[4]通過對(duì)176例有壓瘡高危及發(fā)生壓瘡患者，應(yīng)用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)Braden評(píng)估表在臨床護(hù)理中應(yīng)用可有效降低壓瘡的發(fā)生率和壓瘡的嚴(yán)重度[5]。

2.2.壓瘡預(yù)防的護(hù)理管理

2.2.1壓瘡的預(yù)防實(shí)行責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部三級(jí)監(jiān)控組織，責(zé)任護(hù)士對(duì)住院患者及時(shí)進(jìn)行壓瘡危因素評(píng)估，及時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者并及時(shí)報(bào)告， 并根據(jù)患者的個(gè)體差有針對(duì)性地采取措施來預(yù)防壓瘡的發(fā)生。護(hù)士長、護(hù)理部對(duì)壓瘡高危患者進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)、壓瘡追蹤[6]，能有效預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生[7]。

2.2.2壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)通過講座、繼續(xù)教育、護(hù)士長培訓(xùn)班等形式對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡防治新進(jìn)展的培訓(xùn)，更新和補(bǔ)充全體護(hù)理人員的壓瘡預(yù)防知識(shí)，使護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)能正確執(zhí)行評(píng)估及采取積極有效的預(yù)防措施，達(dá)到最大的預(yù)防效果。邵培雙、邵培艷、陳麗麗等報(bào)告成立壓瘡護(hù)理三級(jí)質(zhì)量控制體系即基層壓瘡護(hù)理小組，醫(yī)院壓瘡管理小組及護(hù)理部壓瘡質(zhì)量控制小組，進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理人員壓瘡理論知識(shí)和專項(xiàng)技能提高，應(yīng)用 Barden評(píng)分表的符合率提高，臥床患者難免壓瘡上報(bào)率增加，發(fā)生率下降[8]。

2.2.3難免壓瘡的介定及管理壓瘡的預(yù)防無論從人力、物力上代介均高，而難免壓瘡護(hù)理更是壓瘡、治療、護(hù)理及管理工作的熱點(diǎn)、難點(diǎn)，規(guī)范難免壓瘡的評(píng)估方法、界定標(biāo)準(zhǔn)及申報(bào)制度。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員難免壓瘡相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力是壓瘡管理與控制的關(guān)鍵一步。

2.2.4避免局部組織長期受壓定期變換體位 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 ，由于壓力是造成壓瘡的主要原因，因此定時(shí)翻身減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施[9]，目前臨床已普遍重視患者體位的變更，對(duì)有壓瘡評(píng)估有危險(xiǎn)的患者，床頭建立翻身卡，每1~2h翻身1次，并觀察記錄皮膚情況，班班交接皮膚情況，是預(yù)防壓瘡簡單而有效的方法。有研究[10]將翻身卡應(yīng)用于老年患者預(yù)防壓瘡，及時(shí)提醒各班護(hù)士患者和家屬按時(shí)翻身并做好護(hù)理記錄，預(yù)防壓瘡效果滿意。文獻(xiàn)報(bào)道[11]30°側(cè)臥位并在背部墊一軟枕使壓力分別落在軟枕和臀大肌上避開了粗隆部的骨隆突處，因此降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。平臥位抬高床頭時(shí)不應(yīng)超過30°[12]，過高患者最易滑動(dòng)增加骶尾部剪切力，兩膝間墊軟枕以免骨突處皮膚互相受壓，同時(shí)稍抬高床尾或墊軟枕，對(duì)于禁忌翻身和強(qiáng)迫體位的患者，把雙手插入患者背部和臀下使其懸空10~20min，每2h 1次，使局部減壓透氣能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，翻身時(shí)避免避免拖、拉、推等動(dòng)作以防擦傷皮膚[13]。

2.2.5減壓器具的使用預(yù)防壓瘡的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是選擇一種合適的起壓力緩解作用的器具，比較傳統(tǒng)的防壓瘡器具有水墊、氣墊、氣圈、涼液墊、床墊等。水墊、涼液墊等在臨床發(fā)揮著防壓瘡的作用。其中最理想的是程控按摩床使體壓＜4.00kpa(30mmhg)通過頻繁自動(dòng)更換肢體受壓部位的血液循環(huán)，睡在這種床上翻身時(shí)間間隔長達(dá)20h，是一種理想的床墊。羅惠娜、董丹丹在脊髓損傷患者中使用美皮康和防褥水袋進(jìn)行壓瘡的預(yù)防，取得了滿意的臨床效果。吳偉仙[14]、林茜茜用水墊加棉布套在骨盆骨折預(yù)防壓瘡，患者感覺舒適，效果滿意[15]。

2.2.6保護(hù)受壓處皮膚，減少摩擦力和剪切力，保持皮膚清潔干燥，清潔皮膚時(shí)應(yīng)用溫水及中性清潔劑，保持床單、清潔干燥、平整無皺褶，從而達(dá)到預(yù)防壓瘡的作用，搬動(dòng)患者或翻身移動(dòng)時(shí)應(yīng)抬起后再移動(dòng)，動(dòng)作要輕柔，避免粗暴的移動(dòng)，也可借助床單來協(xié)助移動(dòng)。也可使用一些皮膚保護(hù)劑。特別是對(duì)頻繁受刺激的皮膚需要定時(shí)使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚。何海燕、劉雨村報(bào)告用賽膚潤液體敷料對(duì)危重患者難免壓瘡患者給予賽膚潤液體敷料涂擦受壓部位；難免壓瘡的發(fā)生率下降幅度較大，能有效地預(yù)防危重患者難免壓瘡的發(fā)生。有研究證明瑰及乳膏聯(lián)合凝膠嗜喱體位墊可有效預(yù)防側(cè)臥位顱腦手術(shù)患者壓瘡[16]。

2.2.7改善全身營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因之一 ，可降低免疫力，增加感染機(jī)會(huì)，延遲創(chuàng)面的愈合，蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修復(fù)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合因此對(duì)長期臥床、惡病質(zhì)、病重者，應(yīng)注意加強(qiáng)營，根據(jù)病情給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)物質(zhì)，糾正貧血，低蛋白血癥，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)能力。

2.2.8健康教育及指導(dǎo)[17]對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防壓瘡知識(shí)宣教 ，讓其認(rèn)識(shí)到壓瘡的危害，學(xué)會(huì)壓瘡的預(yù)防方法，并積極參與自我護(hù)理，協(xié)助患者做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，早日離床活動(dòng)。

3展望

綜上所述，壓瘡的預(yù)防是目前護(hù)理界的一大難題，尤其是難免壓瘡迄今為止是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域迫切需要解決的難題[18]，分析目前國內(nèi)壓瘡管理的現(xiàn)狀，盡管目前國內(nèi)已經(jīng)接受難免壓瘡的概念，但在壓瘡的預(yù)防研究方面，研究出既經(jīng)濟(jì)又有效防壓器具應(yīng)用于臨床，根據(jù)我國患者體形特征、醫(yī)療條件、膳食習(xí)慣等具體情況修訂統(tǒng)一的具有良好信度和效度壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)用于臨床。加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)及壓瘡概念更新的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡問題的重視和預(yù)防意識(shí)，規(guī)范難免壓瘡的管理及申請(qǐng)界定，加強(qiáng)壓瘡的預(yù)防監(jiān)控，準(zhǔn)確直觀評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，篩選易于發(fā)生壓瘡的患者及高危患者，有針對(duì)性地采取的效的預(yù)防措施，并能保證預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)是關(guān)鍵，有效地防止壓瘡的發(fā)生，也是壓瘡預(yù)防研究目標(biāo)和解決的問題。

參考文獻(xiàn):

[1]梁妙玲，蔡保芳，楊白寧.壓瘡防治護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2010(3)11:1151-1152.

[2]胡素平，李紅紅.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(17):2835-2836.

[3]王艷，陳慧敏，袁方.3種評(píng)估表對(duì)消化科老年患者壓瘡預(yù)測(cè)效果的比較[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，(25)19:12-13.

[4]胡立芹.Braden評(píng)估表在基層醫(yī)院臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（11）:112-114.

[5]趙琳.Braden評(píng)分表在壓瘡預(yù)防及護(hù)理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(23):83-84.

[6]趙清閣.采用Braden評(píng)分法針對(duì)危險(xiǎn)因素預(yù)防壓瘡[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(6):16-17.

[7]楊雙利，江錦芳.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表的研究進(jìn)展[J].內(nèi)科，2013，(8(2):199-200.

[8]邵培雙，邵培艷，陳麗麗.三級(jí)質(zhì)量控制體系在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2012，12(11):801-802.

[9]尹月娥.PDCA 循環(huán)在壓瘡護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，中旬刊:176-177.

[10]陳永紅，閔銳，張繼春.建立預(yù)警機(jī)制預(yù)防難免壓瘡[J].全科護(hù)理，2012:10(3):739-740.

[11]唐霞珠，李淑玲，廖春紅.翻身卡應(yīng)用于老年患者住院壓瘡與觀察[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，11（下旬刊）.

[12]邵培雙，胡寶芹，金彩霞.改變側(cè)臥度數(shù)預(yù)防早期壓瘡效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(7)(綜合版):20-21.

[13]朱彤華，居淑勤.30度側(cè)臥位翻身法對(duì)長期臥床患者防治壓瘡的作用[J].上海護(hù)理，2012，12(2):27-30.

[14]羅惠娜，董丹丹.美皮康和防褥水袋在脊髓損傷患者中預(yù)防壓瘡的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，5 月中旬刊:116.

[15]吳偉仙，林茜茜.水墊加棉布套在骨盆骨折預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，7(5):39.

[16]何海燕，劉雨村.賽膚潤液體敷料對(duì)危重患者難免壓瘡預(yù)防的效果觀察[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，38(70:723-725.

[17]華靖，李霞，劉虹梅. 瑰及乳膏預(yù)防側(cè)臥位顱腦手術(shù)患者壓瘡效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(14):45-46.

[18]孫紀(jì)文. 壓瘡的預(yù)防進(jìn)展和護(hù)理探析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012 ，16( 33 ):4416-4417.

編輯/申磊