真菌性角膜炎的綜合治療

真菌性角膜炎屬于目前一種常見的眼病，其致盲性較高。國(guó)內(nèi)絕大部分病因都屬于外因性，和農(nóng)業(yè)性外傷有關(guān)。很多患者都有植物傷及眼球的經(jīng)歷。由于該病起病比較慢，病程遷延，如果不及時(shí)加以控制，容易造成一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常有角膜穿孔、眼內(nèi)炎等。本院選擇40例真菌性角膜炎患者，采用藥物治療聯(lián)合聚維酮碘外用治療。

1資料與方法

1.1一般資料選擇從2011年2月~2012年12月前來(lái)本院治療的真菌性角膜炎患者40例（男性23例，女性17例），年齡20~76歲，平均48歲。其中，屬于植物性外傷的有28例，灰塵或砂石等異物的12例。發(fā)病時(shí)間6~22d。這些患者中屬于初診患者的29例，其余11例曾在外院按照細(xì)菌性或病毒性角膜炎進(jìn)行治療，采用抗生素或抗病毒藥物等治療方法。

1.2眼部情況全部患者都存在一定程度的眼部不適癥狀，如眼疼、畏光、流淚、異物感等。眼部體征呈混合型充血、角膜“苔垢”樣潰瘍、其表面呈干燥粗糙狀、厚薄不勻，潰瘍界限模糊，四周有偽足以及圓點(diǎn)樣浸潤(rùn)，一般黃白色“苔垢”合并細(xì)菌感染，一些還存在前房積膿。

1.3方法首先，進(jìn)行表面麻醉，再利用無(wú)菌圓刀片對(duì)潰瘍邊緣以及底部的壞死組織進(jìn)行刮取。將部分刮取物采用10%KOH涂片檢查真菌菌絲或/和孢子，余下部分則直接接種到瓊脂培養(yǎng)基中，在28℃的溫箱中進(jìn)行培養(yǎng)。兩組中有一個(gè)呈陽(yáng)性便可診斷為真菌感染。針對(duì)鏡檢或培養(yǎng)呈陰性人員需在治療時(shí)再進(jìn)行刮片檢查。對(duì)于陽(yáng)性患者并存在角膜外傷史，出現(xiàn)的典型臨床特征和采用抗真菌藥物治療能有助于病情診斷。

1.4方法采用50g/L聚維酮碘溶液，按照需要將其進(jìn)行稀釋。首先，使用消毒刀片把角膜潰瘍的“苔垢”全部刮除，當(dāng)苔垢被剝離后，若潰瘍顏色較淡的，表明較淺；若潰瘍濃密或深淡不一，表明潰瘍較深。使用該溶液對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗，濃度為5g/L，1次/d。對(duì)于嚴(yán)重患者，2次/d。若患者存在輕度刺激癥狀，應(yīng)采用濃度為3g/L的該溶液對(duì)結(jié)膜囊沖洗，持續(xù)大約2~4w。如果“潰瘍”表面苔垢疏松，可利用刀片將其刮除，再使用濃度為10g/L的該溶液涂抹潰瘍面，最后使用生理鹽水來(lái)對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗。采用濃度為2g/L氟康唑進(jìn)行全身靜脈滴注，2次/d，15d為1個(gè)療程。同時(shí)，應(yīng)定期檢查肝功能。并且，使用濃度為0.5%的氟康唑眼液滴眼q2h，聯(lián)合濃度為0.25%的二性霉素B眼液或那他真點(diǎn)眼q2h。滴眼藥選擇濃度為10g/L的阿托品常規(guī)散瞳，聯(lián)合貝復(fù)舒。常規(guī)使用抗生素及非甾體類消炎眼藥水點(diǎn)眼qid，存在前房積膿的患者每天應(yīng)在結(jié)膜下注射氟康唑，持續(xù)3d。針對(duì)懷疑屬于細(xì)菌感染者，加用廣譜抗生素；針對(duì)懷疑合并病毒感染者，加用抗病毒藥物。禁止使用糖皮質(zhì)激素。待病情有所改善后，根據(jù)情況再慢慢減量。比如，氟康唑眼水減為qh．q2 h．qid，二性霉素qid，等到角膜潰瘍?nèi)坑虾螅掀ね暾罄^續(xù)用藥2w[1]。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：潰瘍愈合，熒光素染色為陰性，前房積膿吸收，等到角膜水腫后彈力層皺褶消失；好轉(zhuǎn)：大多數(shù)潰瘍已愈合，前房積膿有所改善、減輕或消失；無(wú)效：潰瘍沒有改變或擴(kuò)大，前房積膿有所增多。

2結(jié)果

40眼于24~48d內(nèi)治愈，平均時(shí)間為32d。其中，視力為0.1~0.3的患者8眼；視力為0.05~0.1者有16眼；光感-0.05者有6眼，都遺留一定程度的角膜白斑，沒有1例存在角膜穿孔。

3討論

真菌性角膜炎病情危急，一般伴有多種并發(fā)癥，并且病情較為頑固，容易復(fù)發(fā)，治療十分困難。從本組臨床治療中，筆者有以下體會(huì)。

3.1關(guān)于真菌性角膜炎的誘因該病一般和角膜外傷有聯(lián)系，多數(shù)見于植物性外傷。真菌一般都存在于泥土或植物表面。當(dāng)發(fā)生外傷后真菌就會(huì)直接侵入角膜而造成真菌性角膜炎。由于正常眼結(jié)膜囊內(nèi)菌群會(huì)處于一種共生的平衡狀態(tài)，若局部由于抗生素及激素的刺激而擾亂了正常的菌群平衡，同時(shí)，角膜組織抵抗力也會(huì)降低，從而讓真菌在角膜與結(jié)膜囊內(nèi)大量增殖而最終致病[2]。另外，該病也可繼發(fā)于細(xì)菌性、病毒性及其它角膜炎。病情嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)角膜穿孔、眼內(nèi)炎致眼球萎縮，甚至行眼球摘除。臨床上一旦確診，必須即刻治療。

3.2治療真菌性角膜炎①聯(lián)合用藥：經(jīng)臨床表明，利用藥物生物特性的差異聯(lián)合應(yīng)用2~3種抗真菌藥物會(huì)提高抗真菌的效果，比如，氟康唑聯(lián)合二性霉素B、那他真等。②貝復(fù)舒不但能幫助角膜上皮愈合，還能起到載體作用，將各種藥物導(dǎo)向同時(shí)保留在患者的不同病變部位，確保藥物能較精確地作用到靶位上，還能使病變部位的藥物濃度上升。因此，采用氟康唑眼水聯(lián)合貝復(fù)舒，不僅能在角膜表面生成較高濃度的氟康唑，還能幫助角膜創(chuàng)面進(jìn)行愈合，并且保持時(shí)間較久。③針對(duì)壞死組織，使用清創(chuàng)+聚維酮碘來(lái)清除:該方法不僅能幫助藥物滲透，提高療效，還能除掉大部分的真菌代謝毒素以及蛋白溶解酶，減弱了對(duì)角膜組織的損害。聚維酮碘有良好的殺菌作用。清創(chuàng)術(shù)需在顯微鏡下開展，應(yīng)盡可能把壞死組織清除，直到堅(jiān)韌的角膜組織。④調(diào)節(jié)用藥頻率:治療早期需頻繁點(diǎn)藥，而抗真菌藥物也對(duì)正常角膜有毒性，因此，應(yīng)根據(jù)角膜潰瘍的好轉(zhuǎn)慢慢減少點(diǎn)藥頻率。⑤堅(jiān)持用藥慎重停藥:有時(shí)角膜潰瘍面看似已經(jīng)愈合，不過(guò)，深基質(zhì)依然會(huì)殘留極少的菌絲，加上抗真菌藥物的滲透性較差。這時(shí)，如果突然停藥極易使菌絲增加。因此，等到角膜潰瘍?nèi)坑虾螅掀せ謴?fù)完整，再堅(jiān)持進(jìn)行局部點(diǎn)藥，持續(xù)1w，如沒有反復(fù)便可停藥。此外，在治療過(guò)程中，做到準(zhǔn)確而客觀地判斷病情的實(shí)際轉(zhuǎn)歸情況，然后，結(jié)合病情來(lái)調(diào)整用藥以及選擇停藥時(shí)間有著十分重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張琦.48例真菌性角膜炎綜合治療臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（21）：59-60.

[2]劉德海.真菌性角膜炎的綜合治療[J].醫(yī)護(hù)論壇，2009，6（4）：164-165.

編輯/王敏