關于輸卵管積水兩種造口手術方式的效果分析

摘要：目的探討輸卵管積水新舊2種造口手術的術后效果及妊娠結局。方法回顧性分析2010年5月~2013年10月大連市婦幼保健院生殖中心診治的213例輸卵管積水的臨床資料，根據腹腔鏡處理方式分為以往造口手術方式組（124例）及改良造口手術組（89例），并對其進行術后隨訪，評估手術效果及其妊娠結局。結果采用以往的造口手術方式，患者的復發率為6.4%，包括輸卵管阻塞（4例，3.2%）和再發積水（4例，3.2%）。而相對改良的輸卵管造口術，目前僅發現1例復發。單側輸卵管積水組，改良的手術方式組21例(32.8%)，顯著高于以往手術組13例（17.3%）；雙側輸卵管積水組，前者的宮內妊娠6例(24.0%)，亦顯著高于后者5例(10.2%)。結論改良的輸卵管造口術是一種較為有效的治療輸卵管積水性不孕的手術方式，但如何提高術后宮內妊娠率仍是目前研究的主要方向。

關鍵詞：輸卵管積水；不孕；輸卵管造口術，妊娠率

The Analysis of the Effect of the Two Different Salpingostomy to Hydrosalpinx

ZHANG Jie，LI Bei-qing，SUN Xiu-jing，SHAO Xiao-guang

(Center of Reproductive Medicine， Maternal and Child Health Hospital of Dalian City， Dalian 116083，Liaoning，China)

Abstract：ObjectiveTo study of the effect of the two different salpingostomy to hydrosalpinx. MethodsThe retrospective control study was conducted over 3-year period from May 2010 to October 2013， which covered 213 infertile women affected by hydrosalpinx， which including salpingostomy group(124 patients) and neo- salpingostomy(89 patients) according to laparoscope management protocol. The effect and pregnancy rate of the two different salpingostomy were evaluated by follow-up. ResultsThe recurrence rate was 6.4% in salpingostomy group， including salpingemphraxis(4 cases，3.2%) and reappearance of hydrosalpinx(4 cases，3.2%).However， there was only 1 case recurrence in neosalpingostomy group. In the unilateral hydrosalpinx group， the uterine pregnancy was more 21 cases(32.8%) by neosalpingostomy than 13 cases(17.3%)by salpingostomy. And， in the bilateral hydrosalpinx group， the uterine pregnancy of the former was 6 cases(24.0%) ，which also more than the later(5 cases，10.2%). Conclusion The neosalpingostomy can be considered an effective surgical management to hydrosalpinx. And how to increasing the rate of uterine pregnancy will be the main research direction in the future.

Key words：Hydrosalpinx; Infertility;Tubal ostomy;Pregnancy rate關于輸卵管積水兩種造口手術方式的效果分析

張 潔，李北氫，孫秀靜，邵小光

（大連市婦幼保健院生殖中心，遼寧大連116083）

摘要：目的探討輸卵管積水新舊2種造口手術的術后效果及妊娠結局。方法回顧性分析2010年5月~2013年10月大連市婦幼保健院生殖中心診治的213例輸卵管積水的臨床資料，根據腹腔鏡處理方式分為以往造口手術方式組（124例）及改良造口手術組（89例），并對其進行術后隨訪，評估手術效果及其妊娠結局。結果采用以往的造口手術方式，患者的復發率為6.4%，包括輸卵管阻塞（4例，3.2%）和再發積水（4例，3.2%）。而相對改良的輸卵管造口術，目前僅發現1例復發。單側輸卵管積水組，改良的手術方式組21例(32.8%)，顯著高于以往手術組13例（17.3%）；雙側輸卵管積水組，前者的宮內妊娠6例(24.0%)，亦顯著高于后者5例(10.2%)。結論改良的輸卵管造口術是一種較為有效的治療輸卵管積水性不孕的手術方式，但如何提高術后宮內妊娠率仍是目前研究的主要方向。

關鍵詞：輸卵管積水；不孕；輸卵管造口術，妊娠率

The Analysis of the Effect of the Two Different Salpingostomy to Hydrosalpinx

ZHANG Jie，LI Bei-qing，SUN Xiu-jing，SHAO Xiao-guang

(Center of Reproductive Medicine， Maternal and Child Health Hospital of Dalian City， Dalian 116083，Liaoning，China)

Abstract：ObjectiveTo study of the effect of the two different salpingostomy to hydrosalpinx. MethodsThe retrospective control study was conducted over 3-year period from May 2010 to October 2013， which covered 213 infertile women affected by hydrosalpinx， which including salpingostomy group(124 patients) and neo- salpingostomy(89 patients) according to laparoscope management protocol. The effect and pregnancy rate of the two different salpingostomy were evaluated by follow-up. ResultsThe recurrence rate was 6.4% in salpingostomy group， including salpingemphraxis(4 cases，3.2%) and reappearance of hydrosalpinx(4 cases，3.2%).However， there was only 1 case recurrence in neosalpingostomy group. In the unilateral hydrosalpinx group， the uterine pregnancy was more 21 cases(32.8%) by neosalpingostomy than 13 cases(17.3%)by salpingostomy. And， in the bilateral hydrosalpinx group， the uterine pregnancy of the former was 6 cases(24.0%) ，which also more than the later(5 cases，10.2%). Conclusion The neosalpingostomy can be considered an effective surgical management to hydrosalpinx. And how to increasing the rate of uterine pregnancy will be the main research direction in the future.

Key words：Hydrosalpinx; Infertility;Tubal ostomy;Pregnancy rate

輸卵管因素在女性不孕因素中占40％之多[1]，愈來愈受到患者及生殖醫生的高度重視。輸卵管積水是由于盆腔感染導致盆腔內組織粘連，輸卵管遠端堵塞，使管腔漿液性滲出物積留于輸卵管腔內而形成的[2]。專家認為，輸卵管積水可以影響妊娠，其具體機制可能與機械性沖刷干擾著床、胚胎毒性及子宮內膜容受性等有關[3]。故治療方式以手術為首選，本研究選取了213例輸卵管積水并行新舊兩種造口術的患者的術后效果及妊娠情況的進行回顧性分析，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選取大連市婦幼保健院生殖中心2010年5月~2013年10月診斷為輸卵管積水或輸卵管遠端阻塞的患者237例，查體及輔助檢查均顯示無手術禁忌證，均于月經干凈后3～7 d手術， 對上述患者進行電話隨訪，其中24例失訪， 失訪率為10.1%，故共分析病例213例。采用的治療方案及其優缺點均告知患者及家屬，手術方式的確定均取得所有患者及家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1納入標準 ①育齡期婦女，有生育要求；②月經規律；③排除子宮內膜異位癥、黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、多囊卵巢綜合征、生殖系統先天性缺陷及畸形等可能影響受孕的婦科疾病；④排除生殖系統結核所致不孕；⑤排除男性不育；⑥排除輸卵管近端堵塞。

1.2.2診斷方法 ①子宮輸卵管碘油造影；②B超：提示輸卵管直徑增粗，見囊性中物等形態改變；③腹腔鏡檢查：于手術開始時進行，將檢查和治療合二為一。輸卵管外觀形態及傘端粘膜進行評估[4-5]，納入對象適合進行輸卵管造口術。

1.2.3手術方法 采取全麻腹腔鏡下輸卵管以往造口方式及改良的新式造口方式。置入腹腔鏡后，觀察輸卵管形態，評價輸卵管積水程度，阻塞部位、傘端粘膜的損傷程度及盆腔粘連程度， 排除子宮內膜異位癥以及其他影響妊娠的疾病。經陰道安放子宮腔雙腔管用于術中行子宮輸卵管亞甲藍通液，證實輸卵管積水的診斷。①以往的造口手術：用單極電凝于輸卵管遠側盲端處行\"十\"字切開，以無損傷鉗外翻輸卵管傘端黏膜，漿膜緣點狀電凝固定；②改良的新輸卵管造口術：用剪刀剪開輸卵管傘端，將傘瓣外翻，3-0號微蕎線將其縫合固定于輸卵管漿膜層上。再經宮頸往雙腔管中注入稀釋亞甲藍溶液查看輸卵管通暢情況，術中均見輸卵管遠端有亞甲藍液流出提示輸卵管復通。

1.2.4術后處理 術后患者大部分給予口服抗生素預防感染，盆腔粘連極其嚴重的患者給予靜脈滴注抗生素。禁盆浴及性生活1個月。于門診隨訪并指導妊娠。

1.2.5統計學分析 應用SPSS17.0軟件進行統計學數據分析，采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術中情況 213例患者中雙側輸卵管積水74例，單側輸卵管積水139例；

采用以往的造口手術方式124例，其中，雙側輸卵管積水49例，單側輸卵管積水75例；改良的新的造口方式89例，其中，雙側輸卵管積水25例，單側輸卵管積水64例。

2.2術后復發情況 術后6個月~1年復查子宮輸卵管碘油造影，采用以往輸卵管造口術發生輸卵管間峽部及遠端阻塞的4例，再發輸卵管積水的4例；改良的新造口手術方式僅有1例發生輸卵管阻塞，目前尚未發現積水再發者。

2.3雙側組與單側組不同造口手術方式術后妊娠情況比較 兩組宮內妊娠率及自然宮內妊娠率比較差異均有統計學意義 （P<0.05），見表2、表3。

3討論

據最近的研究資料顯示，因為輸卵管積水所致不孕需要進行手術治療的患者日趨增多。過去的研究報道顯示，如Johnson等人研究的295例輸卵管積水患者IVF前均行輸卵管切除手術，術中并不考慮輸卵管的外觀形態等因素[6]。然而，國外的一些研究顯示，如Chanelles等人的最新報道，依據術中輸卵管外觀及傘端粘膜的評估行輸卵管造口術，術后一年的自然妊娠率亦可高達33.3%[7-9]。

在我們的研究中，首先在術中進行輸卵管積水程度、外觀形態及傘端粘膜的評估，確認適合施行輸卵管造口術。采用以往的造口手術方式，術后存在復發，復發率為6.4%，包括輸卵管阻塞（3.2.%）和再發積水（3.2%）。而相對改良的輸卵管造口術，其目前僅發現1例復發。輸卵管積水無論單側組還是雙側組，改良造口術組宮內妊娠率均顯著高于以往造口方式組，且雙側輸卵管積水組改良手術組效果更為顯著，妊娠率高于以往手術方式組兩倍之多。

除輸卵管造口術外，輸卵管切除術仍是目前婦科臨床工作中主要采用的手術方式，該手術對卵巢功能的影響仍存在爭議。輸卵管-卵巢系膜里有子宮動脈卵巢支和卵巢動脈吻合成的動脈弓，而前者是卵巢血液的主要供應者，輸卵管切除時可能會破壞此動脈弓，從而影響卵巢血液供應[3]。Nakagawa和Chan等人的研究顯示，雙側輸卵管切除患者HCG日E2水平和竇卵泡數均明顯低于對照組[10-11]。且我國劉韻等人研究顯示腔鏡下輸卵管造口術在保護卵巢貯備功能方面要優于輸卵管切除術[12]。

然而，輸卵管造口術術后有積水復發的可能，且部分患者因原有慢性炎癥的影響，輸卵管黏膜有不同程度的損傷，管壁纖維化而僵硬，輸卵管造口術后輸卵管復通有增加輸卵管妊娠的風險[13]。在一定程度上，輸卵管損傷程度及可修復性的評估和臨床醫生的手術經驗是密不可分的，如果沒有一個完善的評估體系及功能性外科手術的經驗，那么，輸卵管切除術仍可作為治療輸卵管積水的最佳手術方案。

綜上所述，輸卵管積水是導致不孕的重要因素，目前改良的輸卵管造口術不失為一種有效的治療輸卵管積水的手術方式，鑒于給患者多一點自然受孕的機會及減少對卵巢功能的影響，無論患者是否后續需要IVF助孕，希望臨床醫生多考慮保留輸卵管功能的手術。

參考文獻：

[1]Bontis JN，Theodoridis TD. Laparoscopic management of hydrosalpinx[J].Ann N Y Acad Sci，2006，1092:199-210.

[2]Li L， Xu BF， Chen QJ， et al. Effects of hydrosalpinx on pinopodes， leukaemia inhibitory factor， integrin beta3 and MUC1 expression in the peri-implantation endometrium[J].Eur J Obstet Gynecl Gynecol Reprod Biol，2010，151(2):171-175.

[3]章漢旺，卜志勤.輸卵管積水的治療策略[J].實用婦產科雜志，2011，27(8):575-577.

[4]Boer-Meisel ME， te Velde ER， Habbema JD， et al. Predicting the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a prospective study[J].Fertil Steril， 1986，45(1):23-29.

[5]Mage G， Pouly JL， Bouquet de Joliniere J， et al. Distal tubal obstructions: microsurgery or in vitro fertilization[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)，1984，13(8):933-937.

[6] Johnson NP， Mak W， Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation[J].Cochrane Database Syst Rev，2004，(3). CD002125.

[7]Marana R， Rizzi M， Muzii L， et al. Correlation between the American Fertility Society classifications of adnexal adhesions and distal tubal occlusion， salpingoscopy， and reproductive outcome in tubal surgery[J].Fertil Steril， 1995，64(5):924-929.

[8]Dubuisson JB， Chapron C， Morice P， et al. Laparoscopic salpingostomy: fertility results according to the tubal mucosal appearance[J].Hum Reprod， 1994，9(2):334-339.

[9]Chanelles O， Ducarme G， Sifer C， et al. Hydrosalpinx and infertility: what about conservative surgical management[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2011，159(1):122-126.

[10]Chan CC，Ng EH，Li CF，et al．Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for eetopic pregnancy[J].Hum Reprod， 2003，18(10):2175-2180．

[11]Nakagawa K Ohgi S， Nakashima A，et al．Laparoscopic proximal tubal division can preserve ovarian reserve for infertility patients with hydrosalpinges[J].J Obstet Gynaeeol Res，2008，34(6):1037-1042．

[12]劉韻，張永康.腹腔鏡下輸卵管積水不同處理方式對卵巢近期儲備功能的影響[J].海南醫學，2013，24（3）:357-340.

[13]劉蕓歧，袁瑞.118例輸卵管積水造口術后的妊娠效果分析[J].重慶醫學，2012，41(25):2640-2642.編輯/肖慧