甲狀腺功能亢進外科手術治療心得體會

摘要：目的探討甲狀腺功能亢進的外科治療。方法自2008年年1月～2013年1月我科給48例甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）患者經系統(tǒng)的術前準備和外科手術后的療效評定。結論甲狀腺功能亢進確診后經充分系統(tǒng)的術前準備，采用外科手術治療后，療效滿意。

關鍵詞：甲狀腺功能亢進癥；手術準備

1資料與方法

1.1一般資料自2008年年1月～2013年1月我科接診48例甲狀腺功能亢進癥患者，男性15例，女性33例，年齡19～55歲。原發(fā)性甲亢35例，繼發(fā)性甲亢10例，復發(fā)性甲亢3例，入院后3~5d行外科手術治療。住院時間7d~12d，平均住院日10d。

1．2病例選擇本組病例均甲狀腺中度腫大以上者，均經臨床癥狀、甲狀腺功能檢查明確診斷后，口服抗甲狀腺藥物治療，病情穩(wěn)定，癥狀緩解，復查T3、T4正常。而毒性癥狀重，服用抗甲狀腺藥物后癥狀控制不理想病情反復不穩(wěn)定者，或者有嚴重合并癥如心臟病、肝腎功能不全、糖尿病等患者以及患者不合作，不能按時服藥及復查者除外。

1．3術前準備經抗甲狀腺藥物治療后，甲亢癥狀緩解并穩(wěn)定，基礎代謝率在正常范圍，查T3、T4及血常規(guī)檢查正常，患者無其他手術禁忌癥者。

1．4方法麻醉:我院一般采用頸叢神經阻滯麻醉，術中可了解患者的發(fā)音情況，避免損傷喉返神經。手術方法:采用沿皮紋低位領式切口，充分剪開頸白線，腺體不大則不離斷頸前肌，或僅離斷一側頸前肌，用拉鉤拉開頸前肌，再輔以腺體縫吊牽拉即可行腺體切除［1］，這樣患者術后恢復快、效果好。如腺體較大，上極較高則加大切口弧度及長度，充分剪開胸鎖乳突肌與頸前肌結合膜，分離胸鎖乳突肌和頸前肌群至側葉上、下極平面，盡量寬地橫斷頸前肌，充分暴露腺體，在直視下行腺體切除術，以保證手術安全性，減少手術副損傷。腺體切除按下列步驟進行：外側→前懸韌帶→下極→上極→峽部→切除腺體。緊貼腺體分離外側，切斷中靜脈，保留完整的后被膜，避免損傷甲狀旁腺和喉返神經。不過分游離下極，不結扎甲狀腺下動脈主干，對下極的疏松組織均予以保留，緊貼腺體表面處理血管，避免損傷甲狀旁腺和喉返神經。處理上極內側懸韌帶時宜緊貼腺體進行，切勿連喉結肌一起鉗夾結扎，不要把喉結肌誤認為腺體組織而切除，以免損傷穿行其間的喉上神經內支。在直視下處理上極，分離環(huán)甲間隙，在食指引導下自內向外緊貼上極背面過鉗，切斷甲狀腺上動靜脈時要緊貼上極，以防損傷喉上神經。錐體葉應全部切除，不常規(guī)解剖暴露神經，在甲狀腺真被腺內行腺體切除，縫閉甲狀腺殘留斷面時進針不宜過深，腺體殘留量約6～8g，采用膠管閉合引流及皮內縫合切口。

2治療結果

本組無手術死亡，術后無呼吸困難和窒息，無喉返神經和喉上神經損傷，無低鈣血癥所致的手足抽搐，無永久性甲狀腺功能低下，無甲狀腺危象等并發(fā)癥。術后甲亢復發(fā)3例，均能恢復正常的生活和工作。

3 體會

3.1甲狀腺功能亢進癥手術前治療十分重要甲狀腺功能亢進癥患者施行外科手術前，首先應控制好甲狀腺功能亢進癥癥狀，控制合并疾病癥狀，防止術中或術后并發(fā)癥出現(xiàn)，減少手術風險[2]。因患者消瘦、抵抗力差及易感性強，可引起切口不愈，甚至感染，手術前應盡可能糾正。T3，T4值可以成為判斷服藥后甲狀腺功能變化的直接指標，基礎代謝率檢測能動態(tài)觀察甲狀腺功能控制情況[3]。術前采用先服抗甲狀腺藥物，待T3、T4值正常后再服復方碘液的方法。服碘量采用10滴/次，3次/d，連續(xù)服用2w后手術治療，與逐日逐次增加1滴的方法相比，同樣能獲得滿意的手術時機。術前予復方碘溶液治療能促進腺體變硬變小，減少術中出血，利于手術操作，術后服用碘劑則有預防甲亢危象出現(xiàn)的作用。本組458例全部采用T3，T4值正常后服碘的術前準備方法，術后無甲狀腺危象，呼吸困難，窒息等嚴重并發(fā)癥，無手術死亡，對照按傳統(tǒng)治療方法做術前準備，療效無明顯差異。

3.2甲亢術前準備是甲亢手術治療成功的關鍵，充分的術前準備可防止甲亢危象的發(fā)生，自從應用碘劑做術前準備以來，甲亢手術的死亡率降低在1%以下，碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使得手術時血流減少，利于手術操作[4]。

3.3嚴格掌握甲亢手術適應癥:①繼發(fā)性甲亢或者高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或者胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；④抗甲狀腺藥物或碘劑治療后復發(fā)者或堅持長時間用藥有困難者。

3.4 充分認識到甲亢手術的后的并發(fā)癥 術后呼吸困難和窒息，多發(fā)生于術后48h以內，是術后最為重的并發(fā)癥。書中操作應仔細慎重，避免損傷喉返神經損傷。處理甲狀腺上極時，分離要仔細，避免損傷喉上神經。術中避免損傷甲狀旁腺，以免引起血鈣下降而使患者出現(xiàn)術后因血鈣低而出現(xiàn)的手足抽搐等病癥。術前準備應充分，甲亢癥狀要佷好的控制，避免甲狀腺危象的發(fā)生，這是甲亢手術后最嚴重的并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]杜國元，齊立行，柳復生.甲狀腺手術皮內縫合法改進[J].臨床外科雜志，1997，5：48.

[2]邢寶平，鮑子雨，陳世遠.傳統(tǒng)甲狀腺手術的再改進[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2001，6.

[3]岳兵，邢超，權明哲，等.外科手術治療甲狀腺機能亢進癥116例分析[J].中國地方病防治雜志，2003，3.

[4]陸深泉，黃民平，馮春善，等.術治療甲狀腺疾病627例[J].臨床醫(yī)學，2005，5.

編輯/王敏