綜合護理干預對呼吸機相關性肺炎的改善效果研究

摘要：目的研究綜合護理干預對呼吸機相關性肺炎的影響。方法觀察不同護理措施下患者呼吸機相關性肺炎的發生率，將2009~2013年116例筆者所在醫院ICU使用呼吸機時限>48 h的患者分成兩組。分別采取不同的護理措施，對照組采用常規護理，實驗組采用綜合護理干預。研究相對于常規護理，采用綜合護理干預對呼吸機相關性肺炎的改善效果。結果與常規護理下對照組的患者相比，采用綜合護理干預的實驗組患者VAP的發生率降低。結論采用綜合護理干預在控制患者呼吸機相關性肺炎方面具有明顯效果。

關鍵詞：護理綜合干預；呼吸機相關性肺炎

Comprehensive Nursing Intervention on the Improvement Effect on Ventilator-associated Pneumonia

CAO Yan-ru

(Department of Critical Care Medicine，The Second Affiliated Hospital of Wangnan Medical College，Wuhu 214000，Anhui，China)

Abstract：ObjectiveResearch on the impact of integrated care interventions on reducing the incidence of ventilator-associated pneumonia. MethodsDividing the 116 patients who have been using mechanical ventilation for more than 48 hours into two groups， different nursing methods， i.e. the normal nursing method and the integrated care interventions were applied on two groups respectively. Comparing the incidence of ventilator-associated pneumonia and tracheal intubation time of these two groups of patients. ResultsCompared with the patients under normal nursing method， the patients under integrated care interventions have lower incidence of ventilator-associated pneumonia and less tracheal intubation time， the differences have statistical significance (P<0.05). ConclusionIntegrated care interventions are effective in controlling the ventilator-associated pneumonia.

Key words：Integrated care interventions; Ventilator-associated pneumonia; Tracheal intubation time

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指經氣管插管或氣管切開并行機械通氣時間>48h，停止機械通氣及拔除氣管導管后48 h內新發生的肺實質感染性炎癥。是機械通氣過程中常見的并發癥之一，患者一旦發生VAP， 則易造成脫機困難， 從而延長住院時間， 嚴重者威脅患者生命[1，2]。采取積極、有效的措施預防VAP， 對于降低機械通氣患者死亡率和提高醫療質量、保證患者安全， 具有十分重要的意義。在2011年之前，我院對ICU內氣管插管患者采取的是常規護理手段，VAP發病率較高。從2011 年開始，對患者采取了綜合護理干預措施，統計分析顯示，VAP 發病率已有明顯下降，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2009年9月起， 對我們醫院的ICU內使用呼吸機時限>48 h的患者情況進行監測，記錄患者呼吸機相關性肺炎的發生率。

1.2方法在2009年9月~2011年9月，對患者采取的是自動位，飲食控制即評估患者胃潴留情況，按醫囑一次給予需要量，口腔護理采用生理鹽水擦拭2次/d，呼吸機管路使用后科內使用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30~60min，然后懸掛晾干備用。這段時間內的58例患者作為對照組。從2011年9月之后，我科對使用呼吸機時限>48 h的患者采取綜合護理干預，即呼吸機管路使用后統一送至供應室消毒滅菌或使用一次性呼吸機回路；每次管喂前評估患者胃潴留情況，配合床頭抬高30~45°；口腔護理根據口腔pH值情況選擇不同的護理液，3次/d；及時抽吸聲門分泌物，按需吸痰；每日評估患者能否撤機或拔管；吸痰前加強醫護人員手衛生；加強營養支持和應用免疫調節劑等。2011年9月~2013年9月記錄到的58例患者作為實驗組。

1.3 VAP的診斷標準 機械通氣48h以上，具備以下2項以上表現，即診斷VAP：①發熱，體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃。②外周血白細胞(WBC)>10．0×109/L或<4．0×109/L。③膿性呼吸道分泌物，涂片見WBC每個低倍鏡視野>25個，鱗狀上皮細胞每個低倍鏡視野<10個，培養出潛在的呼吸道病原菌。④胸片示肺部出現新的或進展性浸潤病灶。

1.4統計分析應用SPSSl7．0統計軟件進行統計處理和分析。計量資料采用 進行描述，計數資料采用構成比進行描述。對兩組患者VAP的發生率進行χ2檢驗，氣管插管時間進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

常規護理下的對照組患者VAP發生率為34.8%，平均氣管插管時間為（9.5712±4.6323）d，采用綜合護理干預的實驗組患者VAP發生率為14.4%，平均氣管插管時間為（4.9872±3.8726）d，見表1。

兩組患者VAP發生率對比見圖1。

3討論

作為機械通氣過程中常見的并發癥之一，患者感染VAP會延長其住院時間，增加治療費用，增高死亡率。因此，預防和控制VAP的發生率是ICU內感染控制的一項重要任務。為了最大限度的降低患者VAP的發生率，我們得到了以下經驗：

3.1加強口腔護理0.12%洗必泰能有效消除口腔異味并降低呼吸機相關肺炎（VAP）的發生率[3]。我科實驗組患者采用洗必泰口腔護理液進行口腔護理3次/d，對于氣管插管的患者給予洗必泰溶液先沖洗口腔后再用含洗必泰溶液棉球擦拭，徹底清洗口腔。

3.2呼吸機管路的消毒：我科2011前使用呼吸機管路均在科內使用消毒液浸泡30~60min后懸掛晾干，在管腔內做細菌培養并未檢出致病菌，但呼吸機相關性肺炎發生率持續不降，2011年11月供應室引進可以消毒呼吸機管路設備，我科使用后呼吸機管道統一送至供應室清洗消毒。呼吸回路管道，包括接管、呼吸活瓣以及濕化瓶，不宜頻繁更換[4]，更換1次/w[5]，但被污染后應及時更換。

3.3無菌吸痰技術采用密閉式吸痰管較開放式吸痰能有效的預防呼吸機相關性肺炎。實驗組機械通氣患者均使用密閉式吸痰管，盡量減少或不斷開呼吸機，保證其呼吸管路的密閉性，減少細菌的浸入；對醫護人員加強手衛生，在吸痰操作中遵守無菌操作規程，使用一次性吸痰包，內配備獨立的無菌手套一只，防止細菌進入下呼吸道引起感染的機會。

3.4長時間保持水平仰臥位是胃食管反流吸入的重要因素[6]。所以對疾病無禁忌癥的患者取床頭太高30~45°，能減少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入，可以有效地預防VAP；另采用腸內營養泵緩慢勻速輸注胃內，并每班接班后評估胃內潴留情況，減少胃液反流幾率。

3.5氣管切開患者給予氣管切開處換藥3次/d，氣管切開內套管使用2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，更換消毒3次/d。

3.6室內環境消毒我科采用定時空氣消毒機和定時開窗通風，從對照組的2次/d改為3次/d，從每次1h改為2h，定期做空氣培養均達標；另外床邊儀器、物品表面使用含氯消毒液每天擦拭兩遍。

3.7探視人員管理每天下午在規定時間內允許家屬1h的探視時間，每位患者的家屬輪流進入監護區，床位護士對家屬進行宣教，告知限制人員進入的原因以及探視要求使其配合，并對家屬宣教手衛生重要性以及如何正確進行手衛生。

3.8醫生每日評估呼吸機導管留置的必要性，盡早拔管，避免不必要的氣管反復插管。

參考文獻:

[1]Melsen WG， Rovers MM， Bonten MG. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a syatematic review of observational studies[J]. Crit Care Med， 2009， 37(10):2709-2718.

[2]DiCocco JM， Croce MA. Ventilator-associated pneumonia: an overview[J]. Expert Opin Pharmacother， 2009， 10(9): 1461-1467.

[3]簡福霞.洗必泰在機械通氣患者口腔護理中的應用[J].現代醫藥衛生，2011(14).

[4]章渭方，陳愛君，方雪玲，等．呼吸機管道更換周期對呼吸機相關肺炎發生的影響[J]．中華結核和呼吸雜志，2004，27(2)：131，133．

[5]祝益民．呼吸機相關肺炎的預防[J]．實用兒科臨床雜志，2000，15(1)：51-520．

[6]吳素英．腸內營養持續泵人配合床頭抬高對降低呼吸機相關性肺炎發生的影響[J]．當代護士：專科版，2011，7(下旬刊)：115-117.

編輯/申磊