下肢動脈硬化閉塞癥介入治療相關并發癥防治

摘要：下肢動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis obliterans，ASO）是臨床常見疾病，近年來其發生率和就診率不斷增高。經皮血管腔內治療（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）做為下肢ASO的主要治療手段之一，已為廣大醫患所認可。但PTA仍存在造影劑過敏、腎功能損害、穿刺處血腫、二次栓塞、缺血再灌注損傷、心血管危象、感染等相關并發癥。本文主要對下肢ASO腔內治療的相關并發癥及其防治措施予以綜述。

關鍵詞：下肢動脈硬化閉塞；經皮血管腔內治療；并發癥；防治

下肢動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosis obliterans，ASO）主要表現為肢體的發冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發生潰瘍或壞死[1]。隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，下肢ASO的發病率及就診率逐年增高。

1下肢ASO基本特點及流行病學

下肢ASO的危險因素見表1，由此我們可得知下肢ASO多見于高齡患者， 常有多年吸煙史，且常合并有高血壓、高血脂、糖尿病等， 同時動脈硬化為全身性疾病， 造成相應器官貯備功能下降及多器官潛在病變[2]。

2經皮腔內治療下肢ASO

對于嚴重的動脈狹窄、閉塞， 藥物療效往往無效，傳統的外科手術如動脈內膜剝脫術、血管旁路移植術等開放手術曾被認為是下肢ASO的首選或經典術式，但開放手術并發癥多， 風險高。近年來，經皮腔內血管成形術（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因為其微創、可重復性的特點，日益受到重視，并逐漸成為治療下肢ASO的主流，但此種治療仍不可避免會產生并發癥，如不積極預防、處理，同樣會造成嚴重后果。

3下肢動脈硬化閉塞介入治療相關并發癥及處理

3.1造影劑過敏及對腎功能損害目前臨床上運用的主要為離子型造影劑和非離子型造影劑。據文獻報道使用離子型造影劑發生中、重度過敏反應達1%~1.6%，非離子型造影劑發生中、重度過敏反應為0.031%[3]。盡管發生率低，但病情緊急、后果嚴重。關于造影劑的腎功能損害機制， 一般認為主要是通過造影劑對腎小管的直接毒性作用、造影劑影響腎內血流動力學以及蛋白質引起的腎小管梗阻等因素共同作用的結果[4]。所以在介入手術過程中，應嚴格控制造影劑用量， 減少造影劑的劑量相關性反應，特別是對腎功能不全的患者，盡量使用對腎功能影響相對較小的非離子型造影劑。

3.2 穿刺部位血腫據文獻報道穿刺部位血出現率高達38.2 % ， 這可能與術前患者凝血功能異常，術中的大量肝素化及動脈雙透壁穿刺有關[5-6]。主要表現為患側肢體的穿刺部位有出血、滲血淤血及血腫，足背動脈搏動減弱或消失、下肢及趾端血管充盈不良等表現。防治：術前做好凝血功能檢查及評估，術后采取穿刺部位加壓止血20min， 彈力繃帶加壓包扎并沙袋壓迫穿刺側，肢體制動12~24h再解除加壓包扎可明顯減少穿刺處血腫的發生。對于較小的血腫，輕度壓迫血管，有一定的止血作用，一般不做處理，觀察等其吸收。對于較大血腫，特別是影響下肢血供的應積極外科手術治療。

3.3缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷是PTA治療下肢ASO后出現的嚴重并發癥，主要表現為患肢嚴重腫脹，張力升高，同時還可出現意識障礙、精神狀態異常、呼吸急促或困難、尿量減少等情況。嚴重的缺血再灌注損傷可使組織嚴重水腫，導致骨筋膜間室綜合征，增加了肌肉壞死感染及敗血癥的風險。目前公認的缺血再灌注損傷的機制如下：肢體在缺血過程中，組織內無氧代謝增加，ATP生成減少，乳酸堆積，酸中毒引起細胞腫脹、凋亡、壞死。當血供恢復后，組織重新供氧，可形成和激活一系列體液炎癥介質，通過已恢復的血液循環到達全身，造成全身多系統損害[7]。因而在下肢動脈硬化閉塞介入術后應密切觀察患肢情況，對于較輕的再灌注損傷，可予消腫對癥觀察，一旦出現骨筋膜室綜合征，應盡早行筋膜切開術，甚至部分功能次要肌肉切除，可有效地減輕組織內壓力，減輕間室內壓力，減少毒素的吸收及全身并發癥的發生。

3.4術后再栓塞再栓塞主要為支架內再狹窄和急性栓塞。其主要機制主要包括：①血管彈性回縮；②血栓形成；③平滑肌過度增生；④炎性反應 [8]。再栓塞主要表現為：術后肢體疼痛、麻木、冰冷等癥狀不緩解， 甚至栓塞平面進行性上升， 遠端動脈搏動未恢復或表現為術后疼痛緩解， 肢溫上升，脈搏恢復后再次變冷， 脈搏消失， 肢體疼痛， 肢體壞疽平面仍進行性上升。防治：抗血小板及抗凝藥物的使用；優化的輔助藥物治療包括早期抗栓以及有效的抗血小板治療，主要包括：環氧化酶抑制劑、ADP受體抑制劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素[8]。同時藥物涂層支架、新型材料支架的使用也大大降低術后支架內再栓塞的可能。

3.5 心血管并發癥介入治療下肢ASO并發心血管疾病主要包括：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、高血壓急癥等[9]。據文獻報道85.7%的下肢ASO患者發病年齡大于50歲，且往往合并高血脂、糖尿病，具備了心血管疾病易發的高危因素。同時大多患者有吸煙史，而長期吸煙患者大多有不同程度的呼吸系統慢性炎癥， 且臥床時間較久，易致肺不張，影響肺的交換功能而引起低氧血癥，誘發心律失常、心肌梗死的發生。另外，有研究表明術后心血管并發癥的發生與患者下肢病變嚴重程度呈正相關，與麻醉方式、手術時間、手術創傷、疼痛也密切相關[9]。防治：①術前完善相關心肺功能檢查，做好心功能評估，控制血壓到理想范圍；② 術中密切監測患者生命體征，特別是心率和血壓的變化，盡量采用對患者影響較小、恢復較快的麻醉方式。特別對于高齡體弱、術前合并心肺疾患的此類患者實施介入手術， 應嚴格控制手術時間、患者術中難以忍受或生命體征不穩定， 應立即停止手術以避免發生危及生命的并發癥；③術后密切觀察患者心功能情況，積極復查心功能指標及心肌損傷標志物。嚴格控制輸液速度，控制24h總輸液量一般不超過2500ml[10]。有條件者監測中心靜脈壓， 并結合患者末梢血液循環、尿量、皮膚彈性等情況決定補液量。另外長期臥床、應用嗎啡類止痛藥等均易引起便秘，老年患者用力排便會增加心臟負荷， 可使冠狀動脈舒張期血流下降， 使心臟的氧供需失衡，所以保持大便通暢也尤為重要。

3.6 感染主要為下呼吸道感染。下呼吸道感染是介入治療下肢ASO術后常見和危重的并發癥。由于ASO患者發病的高危因素以及多有吸煙史，呼吸系統貯備能力下降；術后患者畏懼疼痛，長期臥床，排痰不暢；麻醉的影響，特別是氣管插管全麻患者由于支氣管與外界環境相聯通導致作為首要防衛作用的鼻腔與咽喉完全失去保護作用 [11]，以上均為患者術后出現肺部感染的原因。同時特別是手術次數多，手術時間長的患者更易并發呼吸道感染。主要表現為術后患者出現咳嗽、咳痰、發熱、肺部濕啰音，輔助檢查血象高，胸片可明確。防治：①術前完善相關肺功能檢查與評估。②術中器械嚴格消毒、術中嚴格無菌操作，避免人為性污染。③盡量縮短手術時間，采取對患者影響較小的麻醉方式，減少感染機會，若手術時間較長，術中可追加抗生素使用。④術后密切復查相關指標，聽診肺部情況，合理使用抗生素，鼓勵患者咳嗽、排痰，甚至吸痰，適當霧化，利于痰液排除。對于呼吸功能不全、出現頑固性低氧血癥者及時使用呼吸機輔助呼吸。

4結論

下肢ASO多見于高齡患者，常常合并有高血壓、高血脂、糖尿病、COPD等基礎疾病，且動脈硬化為全身性疾病，造成相應器官貯備功能下降及多器官潛在病變，所以下肢動脈硬化閉塞是“病在腿上，險在全身。”為此， 在臨床工作中， 應做到術前全面評估重要器官的功能， 有效控制合并癥， 提高其對手術的耐受性，術中盡量選擇對患者影響較小、恢復較快的麻醉方式，密切監測術中患者生命體征變化，縮短手術時間，嚴格手術操作，術后密切監護， 密切觀察病情變化， 避免各種誘發和加重心血管并發癥的因素就顯得尤為重要。

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