鼻內鏡下鼻中隔再次手術的臨床分析

摘要：目的分析鼻內鏡下鼻中隔再次手術的臨床經驗。方法對27例鼻中隔偏曲矯正術后效果不滿意患者再次行矯正手術，針對不同情況采用相應切口，仔細分離黏軟骨膜及粘連帶，矯正偏曲。同時行相應手術矯正鼻甲肥大、鼻竇炎等。結果術后隨訪6個月～2年，患者鼻中隔偏曲再次矯正后鼻腔通氣較前改善，鼻出血、過敏性鼻炎等癥狀均有緩解，未發生明顯的鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并發癥。結論鼻內鏡下鼻中隔再次矯正術視野清楚、手術徹底、安全性好。

關鍵詞：鼻中隔偏曲；手術；鼻內鏡；下鼻甲

鼻中隔偏曲是引起鼻堵、頭痛及鼻出血等癥狀的常見原因，當出現相關的臨床癥狀后，需要行鼻中隔偏曲矯正手術。由于手術條件、麻醉、患者配合及術者原因等，部分患者在術后癥狀不能緩解，在檢查確診仍有鼻中隔偏曲后，需要再次手術治療，但是由于此前手術引起鼻中隔結構的改變，因而手術存在一定的難度和風險。鼻內鏡下鼻中隔再次矯正手術提高了手術的安全性和效果[1]，我科于2010年5月~2013年9月共完成鼻內鏡下鼻中隔再次手術27例，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料27例患者中男性17例，女性10例，年齡25~65歲，平均年齡45.5歲。鼻中隔手術后6個月~22年，其中單純鼻中隔手術19例，同時行鼻竇開放術8例。手術時全身麻醉16例，局部麻醉11例，其中18例為鼻內鏡下手術，9例為傳統額鏡下手術。臨床癥狀表現為鼻堵14例，反復鼻干、鼻出血3例，頭痛不適3例，反復涕后流2例，另外5例患者具備兩種或以上的癥狀。鼻內鏡及鼻竇CT檢查顯示高位偏曲19例，前部脫位并偏曲3例，棘突2例，C型偏曲3例，S型偏曲2例，6例患者有上頜骨鼻嵴偏斜及突起，7例患者有下鼻甲肥大，4例患者合并慢性鼻竇炎。鼻內鏡下檢查鼻腔通暢，但是患者仍然感覺鼻腔堵塞、頭痛的患者不包含在本組病例中。對于鼻涕倒流及伴有過敏性鼻炎的患者，術者向其及家屬著重說明術后現有癥狀不能緩解甚至加重的可能性。

1.2手術器械采用Wolf 鼻內鏡及圖像顯示系統，其他包括吸引剝離子、鼻中隔手術常規器械等。

1.3方法所有手術均在全身麻醉下進行。患者取仰臥位，頭略偏向右側。用浸有1%麻黃素和0.1%腎上腺素的棉片收縮雙側鼻腔，首先用剝離子輕輕觸碰鼻中隔，質地較軟的地方為曾經的手術區域，而較硬的地方為兩層黏膜間有間隔。以1%利多卡因和0.1%腎上腺素溶液行鼻中隔兩側黏軟骨膜下浸潤麻醉。根據偏曲情況做不同切口。如果僅僅鼻中隔中部軟骨缺損，則可以沿軟骨缺損前切開黏軟骨膜，切口要能夠保證手術視野暴露。如果軟骨缺損較大，則在需要矯正部位的周邊做切口。鼻中隔前端脫位時切口要在鼻中隔前方，正對脫位軟骨。切開黏軟骨膜后需要術者仔細分離，步驟與常規鼻中隔矯正手術類似，必要時保留部分軟骨及骨質，盡量不分離已經粘連的中隔黏膜。但是如果需要通過粘連區，就需要仔細觀察兩側黏膜的狀態，必要時采用銳性分離，盡量保證黏膜無破損。單側黏膜破損的未進行處理，雙側對穿的破損行縫合術。鼻中隔前端脫位患者在暴露軟骨后進行修整，并將軟骨恢復于正常位置，采用腦膠固定。有鼻竇炎手術指征的同時行鼻竇開放術，有鼻甲肥大的患者行鼻甲成形術。伴有頭痛的患者，結合術前CT表現，在鼻中隔矯正后，將與鼻中隔接觸的中鼻甲或上鼻甲行外移術或成形術。術后雙側鼻腔填塞膨脹海綿，48h后取出。

2結果

2.1療效評定標準[2]按照孫傳行等鼻中隔偏曲矯正手術的標準，其中治愈: 鼻中隔偏曲矯正，創口愈合，癥狀消失，無并發癥；好轉: 鼻中隔偏曲矯正，創口愈合，鼻腔通氣不暢，偶有頭脹不適等，無并發癥；無效: 鼻中隔偏曲矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，鼻塞、頭痛等癥狀仍存在。

2.2結果術后隨訪6個月~2年，所有患者鼻中隔偏曲均得到矯正，鼻腔通氣較前改善，未發生明顯的鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并發癥。術前伴有頭痛、鼻干及鼻出血的患者，術后癥狀消失，而3例有鼻涕后流的患者癥狀均有改善，但其中1例3個月后再次發生涕后流。伴有變應性鼻炎的患者術后癥狀有明顯緩解。鼻竇炎患者鼻腔鼻堵及分泌物情況均減輕。

3討論

鼻中隔偏曲矯正術是臨床常用的手術方式，早期往往采用局部麻醉行額鏡下鼻中隔黏膜下切除術。隨著技術的發展和醫療水平的提高，全麻鼻內鏡下鼻中隔矯正成為常規術式。局麻額鏡下鼻中隔手術由于視野限制、患者對疼痛耐受性及術中出血和術者經驗等問題，往往導致手術不徹底，鼻中隔偏曲不能完全矯正，使患者在以后的生活中繼續受到鼻腔堵塞、干燥及出血等情況的困擾[1，3]。全麻鼻內鏡下鼻中隔手術能夠保證充分的手術視野，完全看到鼻中隔偏曲部位，而且不用擔心患者疼痛耐受性的限制，可以仔細去除病變，保證手術的徹底性，也成為鼻中隔再次手術的主要手術方式。鼻中隔偏曲再次手術時要保證適應癥選擇，有鼻中隔偏曲癥狀但沒有明顯病變的患者首選保守治療。本組病例均經鼻內鏡及CT證實存在偏曲因素， 11例患者此前接受局部麻醉手術，而且其中9例為額鏡下操作，此為導致手術不能完全矯正偏曲的重要原因。另外的16例患者曾經接受全麻鼻中隔手術，可能由于術者經驗或者其他原因導致鼻中隔仍然存在偏曲。從偏曲類型來看，27例患者中19例為高位偏曲，因而手術時鼻中隔高位不能矯正徹底是導致術后仍有癥狀的主要原因，可能與手術視野暴露或術者擔心鼻梁塌陷有關。實際上，在矯正鼻中隔高位偏曲時，只要保留0.5～1cm的安全邊界就能維持鼻梁形態，但是注意手術時去除鼻中隔高位軟骨及骨質時要用咬切鉗，不能用力拉拽，防止鼻背鼻中隔軟骨與鼻骨及篩骨垂直板連接處損傷，導致外鼻塌陷。

鼻中隔再次手術時存在較大的難度，其不再是一般意義上的鼻中隔矯正手術。切口部位取決于曾經的手術和目前偏曲部位，盡量將切口放在需要手術部位的邊緣，而且此部位要有軟骨或骨質結構，保證手術的安全性，一般認為距離邊緣2~3mm就可以，這樣既能保證暴露病變部位，而且能夠避免過多損傷黏膜[3，4]。對于單純的高位偏曲，可以從偏曲部位下方緊鄰偏曲軟骨或骨質的地方切口，采用向上分離的方式。其他方式可以根據需要，在偏曲部位附近有軟骨或骨的部位切開。

鼻中隔偏曲矯正術后1~2個月就可以形成黏膜粘連，由于鼻中隔黏膜本身較薄，尤其是嵴突部位，因而再次手術時分離兩層黏膜具有極高的難度和風險。如果單單使用剝離子鈍性分離，那么很容易形成黏膜破損。因此盡量手術時不再分離粘連的黏膜，如果必須要分離，那么盡量選用帶有吸引功能的剝離子，而且可以使用銳性分離，即用圓刀片沿鼻中隔的方向縱行切割，從而將兩層黏膜分離。銳性分離鼻中隔時要仔細觀察，一旦發現單側黏膜變薄或有破損，就要改變方向及力量，防止損傷進一步擴大。對于有明顯破損的黏膜區域可以縫合，如果僅僅單側有破損，那么也可以不予特殊處理。本組病例中3例有雙側黏膜破損，給予縫合后未形成明顯穿孔。

鼻中隔手術包括鼻中隔黏膜下切除術、黏膜下矯正術，以及近年來發展的鼻中隔三線減張手術[5]。對于再次鼻中隔手術來說，同樣適用上述不同的手術方式。鼻中隔三線減張手術主要是解除偏曲鼻中隔部位的張力，使鼻中隔盡量保持正中部位，保留大部分支架結構，防止鼻中隔扇動及塌陷。本組病例中21例采用了黏膜下切除術，4例采用三線減張手術，2例采用了黏膜下矯正術。手術方式的選擇依賴于患者的年齡、偏曲程度、此前手術范圍及自覺癥狀，當然也與術者的經驗及習慣有關。對于年齡較大，偏曲明顯的患者，行鼻中隔黏膜下切除術，而年輕患者，盡量采用鼻中隔黏膜下矯正或三線減張手術。在矯正鼻甲肥大的問題后，鼻腔仍然明顯狹窄的患者，盡量采用黏膜下切除術，這樣能夠擴大鼻腔空間。手術后鼻腔填塞要注意對稱性，避免填塞壓力過大，造成黏膜缺血，影響愈合。對于鼻腔黏膜有破損的患者，填塞后要注意是否存在黏膜翻轉。

鼻內鏡下鼻中隔再次矯正手術具有視野暴露清楚、病變去除徹底、手術安全性好的特點，是目前手術的主要方式，但是仍然需要在臨床實踐中不斷積累經驗。

參考文獻：

[1]唐錚.鼻內鏡下鼻中隔偏曲再矯正術[J].醫學信息，2009，22(2):155-156.

[2]孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].第2 版.北京:人民軍醫出版社，1998:602．

[3]肖紅俊，孔維佳，汪廣平，等.再次鼻中隔矯正術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(3):184-186.

[4]劉鵬， 李士新， 孫德義，等.鼻內鏡下再次鼻中隔矯正術的療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009，15(1):62-63.

[5]韓德民，王彤，臧洪瑞．三線減張鼻中隔矯正手術[J]．中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2009，24(2):103-105.編輯/孫杰