微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的圍術期護理

摘要：目的 探討利用微創經皮腎鏡鈥激光碎石術（PCNL）治療上尿路結石的圍手術期護理方法，以提高臨床效果和患者滿意度。方法 對采用微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的患者，提供術前、術中、術后的細節護理，加強醫護患者的密切合作；觀察鈥激光碎石術在結石一次性清除率率、術后并發癥發生和患者滿意度的情況。結果 結石一次性清除率94.6.0%（510/539），并發癥發生率為2.0%（11/539），患者滿意度為98.51%（531/539），539例患者順利康復出院。結論 微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石具有損傷小，術中出血少、術后恢復快等優點，值得臨床推廣。圍手術期著重做好術前、書中、術后護理是保證患者安全、提高患者滿意率、降低術后并發癥，促進患者康復的重要保障。

關鍵詞：上尿路結石；經皮腎鏡鈥激光碎石術；圍手術期護理

氣壓彈道碎石術治療上尿路結石，在臨床中應用最為廣泛。但其碎石過程中容易產生結石上推移動而致碎石失敗[1]，因而逐漸被鈥激光碎石術所取代。微創經皮腎鏡鈥激光碎石術具有創傷小，出血少、伴隨并發癥低、結石清除率較高、恢復速度較快等優點[2]。隨著人們生活質量的提高，對醫療護理質量有更高要求，因此，做好圍手術期護理，保障患者安全，提供滿意服務至關重要。現將圍手術期護理觀察和體會總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料對我院2013年4月~2014年3月收治的420例上尿路結石患者，其中有女性患者225例，男性患者314例，年齡在18~81，平均（46.31±13.56）歲。患者入院后均完善術前彩超、KUB+IVP、CT等檢查，明確診斷為上尿路結石。結石的大小為2.5cm×1.4cm～4.3cm×3.2cm，平均2.7cm×1.8cm。其中術中大出血有1例，行中轉開放手術止血；術后無感染，有5例患者具有不同程度的血尿，其中3例嚴重血尿經保守治療痊愈，2例患者術后1~5d繼發大出血，行超選擇性腎動脈栓塞介入治療后痊愈。住院時間(7.23±2.11)d。

1.2護理

1.2.1術前護理術前做好健康教育和充分的術前準備①健康教育：耐心向患者及家屬介紹微創經皮腎鏡鈥激光碎石術優點、基本原理、交待術中留置引流管后注意事項、耐心解答患者提出的疑問等，消除其緊張情緒，樹立對手術成功的信心，積極配合手術；②術前準備：完善專科特殊檢查，包括KUB+IVP檢查，在檢查前一晚做好腸道準備、CT、彩超檢查，以確定結石的大小、部位，有無腎積水、腎功能的狀況及有無輸尿管狹窄等情況；術前常規備皮、皮試、術前禁飲食、禁飲水等；術前物品準備齊全，包括內鏡影像工作系統、鈥激光機及光纖系統、經皮腎鏡、輸尿管鏡及相關物品并檢查各種儀器是否正常運轉。

1.2.2術中護理①全麻或連續硬膜外麻醉后取俯臥位，應注意間斷詢問患者有無不適，密切監測生命體征，注意觀察引出灌注液的顏色、量，如出現呼吸困難、低血壓、面色等變化時，及時報告麻醉醫師或手術醫師，調整輸液速度，預防術中并發癥發生；②保證手術野清晰，調整沖洗液壓力在140~160CM水柱，術中隨時注意更換灌注液；③根據結石大小和術者需求設置激光參數；④碎石完畢后，濾出收集袋內的結石，讓患者家屬看后，由護士保管以便作結石成分分析，預防結石復發。

1.2.3術后護理①麻醉術后護理：去枕平臥6h后取半斜坡臥位休息，持續低流量吸氧，密切觀察生命體征，觀察引流尿液的顏色、記錄量，發現異常及時報告醫生；②飲食護理：禁食6h后，根據患者需要少量進食，由半流質過渡到普食，給予優質蛋白、高維生素、高熱量易消化富含纖維素飲食，保持大便通暢。③引流管護理：常規留置3條管道，分別是氣囊尿管、腎造瘺管、輸尿管內雙J管，均應妥善固定引流管，防止脫落、扭曲，受壓，可間斷擠壓引流管，保持引流通暢，保持膀胱呈空虛狀態，避免尿液返流入雙J管致感染；尿管和腎造瘺管標識清楚；④預防并發癥護理：手術后可能出現的并發癥有：⑴膀胱刺激征：因留置尿管和雙J管所致，可自行調整體位，并多飲水，2500~3000ML/d以減輕癥狀，本組膀胱刺激征6例，經調整體位、多飲水后好轉；⑵術后出現不同程度的肉眼血尿或繼發性大出血：多因輸尿管鏡損傷粘膜或雙J管刺激輸尿管和膀胱粘膜引起，向患者說明血尿產生的原因以減輕其心理負擔，血尿輕者術后1~2d自然消失，嚴重者須臥床休息，如腎造瘺管內引流液顏色鮮紅，可夾閉腎造瘺管12~24h，通常出血可得到控制，如出血較多，應及時用止血藥物、禁止在床上過度翻身活動，積極配合醫生及時合血輸血或作腎動脈造影檢查；⑶雙J管移位或脫落：可因劇烈運動，突然下蹲，起立等導致，囑患者應盡量避免；⑷感染：多為手術逆行操作所致，另外，雙J管梗阻、位置不正確及尿液返流不暢也易引發感染，因此，要用0.5%的碘伏消毒尿道口1~2次/d，注意觀察患者體溫變化，如有發熱、腰痛、尿液有渾濁現象時應及時告知醫生；⑸輸尿管穿孔尿液外滲：注意觀察有無腰腹肌緊張、壓痛、反跳痛、發熱、腹部隆起等，有異常時及時報告醫生處理；⑤延續護理：輸尿管內留置雙J管患者，留置時間為4~6w，在出院前由科室健康教育責任護士登記信息檔案，發放健康宣教材料、指導相關護理、注意事項等，并留下我們的聯系方式，隨時進行健康咨詢。囑患者平均到病房1次/月，更換或拔除支架管。我們規定1次/w與患者電話溝通，了解患者出院后情況。

2結果

本組539例患者手術順利成功，療效顯著，均康復出院。患者的結石一次性清除率達98.14%（529/539），并發癥發生率為2.0%（11/539），其中發生膀胱刺激征11例，大出血2例，嚴重血尿3例，無雙J管移位或脫落、感染、尿外滲發生，患者對護理滿意度達98.51%（531/539），無不滿意發生。

3體會

鈥激光碎石術是我院近年來才開展的微創新技術，具有創傷小、手術時間較短、術后恢復快、并發癥少等特點，而被越來越的患者及醫生所接受。如何保證PCNL手術的安全性，加強圍術期護理至關重要[3]。①術前充分的準備是手術成功的關鍵，包括加強術前特殊檢查，以明確診斷；提高手術的耐受性，對合并有高血壓、冠心病、糖尿病者，應做好相應的檢查、監測和用藥效果的觀察；手術中用物準備齊全，同時護理人員要熟悉鈦激光儀器的性能，掌握技術參數的調試，以確保患者生命安全；②術中熟練的配合能有效的提高手術的質量。與患者進行有效溝，使患者建立良好的機體適應能力；同時嚴密觀察患者各項生命體征，觀察心電監護各項參數，避免意外情況發生；③術后妥善固定好各種管道，嚴密觀察其引流量、顏色等，以及時發現術后并發癥，并做好術后健康宣教，是每位手術患者安全的重要保障。

參考文獻：

[1]韓見知，莊乾元.適用腔內泌尿外科學[M].廣東:廣東科技出版社，2001（1）:520.

[2]丁新飛，言峰，羅四海.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的療效觀察[J].中國醫藥指南，2013-11（11）：164.

[3] RAMAKUMAR S， SEGUEA JW. Renal calculi. Percutaneous management[J]. Urol Clin North Am， 2000，27:617-622編輯/哈濤