醫源性膽管損傷的微創介入治療

摘要：伴隨著腹腔鏡膽囊切除術的普遍開展，醫源性膽管損傷的發生率越來越高。雖然傳統手術仍然是治療膽管損傷的首選方案，但是再次手術創傷大、風險高，并極易導致再次膽管損傷或膽管再狹窄

Minimally Invasive Interventional Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injury

YIN Yu-hu，AN Ji-hong

(Department of General Surgery，Center Hospital of Reshui Town，Xuanwei 655400，Yunnan，China)

Abstract：The occurrence of iatrogenic biliary tract injury is increased rapidly due to the wide practice of laparoscopic cholecystectomy. Although the traditional surgery is still the first choice for treatment of bile duct injury， but again surgical trauma， high risk， and easily lead to bile duct injury or bile ducts restenosis occurred again.For the past few years，along with the development of endoscopic technique and interventional therapy，which make various therapeutic methods possible，treatment difficulty is reduced greatly

Key words：Bile duct injury；Endoscopic therapy；Interventional treatment

黃志強院士曾經說過：“只要你是普通外科醫生，你就不能避免膽管損傷問題!\" 20 世紀 90 年代以前醫源性膽管損傷在臨床上少見，1963~1985年全國中文文獻共報道有關膽管損傷的文章15篇，其中附有病例報告的只有4篇［1］。隨著膽囊切除數量增加，醫源性膽管損傷的報道逐漸增多。在美國和加拿大的不列顛哥倫比亞省，34%~49%的外科醫生有1~2例膽管損傷的經歷［2］。在美國有關腹腔鏡手術的訴訟案件中50％與膽管損傷有關，其賠款額占保險公司對普通外科案件賠款總額的15％［3］。Lovecek等［4］總結了2005~2009年膽囊切除術膽管損傷的病例，開腹損傷發生率為0.4%，腹腔鏡手術損傷發生率為0.7%。黃曉強等［5］收集1995年1月~2001年1月全國各級醫學期刊，有165個醫療單位報道醫源性膽管損傷2742例，其中94%與膽囊切除手術有關。吳金術等［6］報道16年間（1990年3月~2006年3月）膽囊切除致膽管損傷210例。20多年來，醫源性膽管損傷一直為膽道外科研討的熱點話題之一。

雖然傳統手術仍然是治療膽管損傷的首選方案，但是再次手術創傷大、風險高，并極易導致再次膽管損傷或膽管再狹窄的發生。隨著科學技術的不斷發展以及經內鏡技術、經皮經肝穿刺診斷、介入治療技術的不斷提高，使微創介入治療在膽管損傷治療中的作用越來越重要［7-8］，逐漸成為其首要治療方法，治療難度也大大降低。

1微創介入治療適應癥和禁忌癥

微創介入治療可適用于所有腹腔鏡術后膽管損傷患者，無論是損傷的早期還是后期，不僅可達到明確診斷的目的，更可以有效控制癥狀，甚至治愈部分患者。對于需要進一步手術的患者，可以獲得重要的膽道樹影像，以便治療方案的正確選擇和手術方式的合理設計。由于治療都為微創的手段，故尚無明確的禁忌，但微創介入治療的選擇需根據膽管損傷的類型而定。

2微創介入治療的主要方法

微創介入治療的主要方法包括經皮肝穿刺膽道引流術、經皮經肝膽道球囊擴張治療、經內鏡乳頭括約肌切開術、經內鏡鼻膽管引流術和膽道擴張、膽道支架置入術、膽道鏡等。

2.1經皮腹腔積液引流術PTCD （Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：適用于膽道不連續的橫斷傷和完全性膽道梗阻，以及孤立性膽管損傷［9］。其能使梗阻以上的擴張膽管得到充分引流，有效控制炎癥和黃疸，改善肝功，也可造影獲得近端膽管樹的解剖結構，為修復手術的設計提供重要依據[10]，為手術治療提供了有利的時機。溫鋒等[11]治療 24 例膽道梗阻患者先期接受 PTCD 治療，技術成功率 100%，且并發癥發生率低，術后治療效果滿意。

2.2 經皮經肝膽道球囊擴張治療 是在 PTCD 的基礎上行膽道球囊擴張治療[11]，可反復多次進行，因其操作冗繁、需多次住院、費用高。球囊擴張后能臨時解除梗阻，但是由于損傷處瘢痕組織未清除，無法判斷長期的膽道通暢率。多次球囊擴張后的膽道通暢率能否代替外科一次性修復治療的膽道通暢率，報道偏向于后者。因此，我們認為經過 3 次左右球囊擴張治療效果不佳時，應該積極轉成手術治療，防止并發癥。溫鋒等[9]為3例證實為膽道梗阻的患者嘗試了經皮經肝膽道球囊擴張技術成功率100%，術后即刻膽道開通率100%，未出現任何并發癥。

2.3內鏡下診療在腹腔鏡前時代，術后膽管損傷的治療是傳統的外科手術，ERCP的作用僅限于診斷，特別是確定損傷的水平和范圍。隨著 ERCP 在腹腔鏡手術急性并發癥的評價和治療方面應用的日益增多， 內鏡治療在今天已經作為替代外科手術的一線非手術治療方法。損傷性膽管狹窄在內鏡下治療報道較多，主要包括放置內支撐架、引流、擴張等方法，效果較好，避免了傳統手術治療的弊端。Weber等[12]報道 1996~2006 年間十二指腸鏡治療損傷性膽管狹窄 12 例治療效果，膽管狹窄內鏡治療成功率為 91.6%。膽管損傷的內鏡治療效果與損傷類型直接相關。膽漏的治療效果較佳;狹窄的治療較困難，療效需視情況而定;膽管橫斷或夾閉時，內鏡治療往往無計可施。通常單純型損傷療效佳，復合型較差;越早治療效果越好，越遲難度越大，效果不佳。

2.3.1內窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy，ERCP）ERCP是一項臨床應用時間較短的新的檢查措施和治療方法，是將造影劑直接經十二指腸鏡、造影管注入膽道系統的直接造影檢查，能清晰地觀察肝內外膽管的膽樹分布，可準確地反映出結石性質、大小、數目、腫瘤的侵犯范圍、位置及膽管損傷程度等。醫源性膽管損傷的影像學檢查方面，B 超、CT 等檢查有一定的局限性，而 ERCP 檢查可明確膽管是部分損傷、阻塞還是完全損傷、阻塞， 為選擇治療方案提供有力的證據，減少患者的痛苦和經濟負擔，加速膽管損傷的修復。因而 ERCP診療在醫源性膽道損傷中的作用越來越受到人們的重視。

2.3.2 內鏡下鼻膽管引流術 (Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)因其操作簡便，能充分引流膽汁、沖洗膽管，可反復進行膽道造影，及時觀察病情，已成為良惡性膽道梗阻減黃的主要手段。對于膽囊管殘端漏或者膽管壁較小穿孔等損傷類型，診斷明確后早期實施置鼻膽管或支架引流，可以得到滿意療效［13］。治療關鍵是將引流管放置于漏口上方。楊瑜明［14］等報道了鼻膽管引流術治療41例膽內瘺患者，有 40 例痊愈。對發生于膽總管或肝總管的膽漏， 由于往往合并有膽管狹窄， 單純鼻膽管引流通常效果欠佳， 采用內鏡下膽管支架引流術(Endoscopic retrograde biliary drainage， ERBD)和 ENBD 的協同治療，效果較好。

2.3.3內鏡下膽管內支架引流術， ERBD［15］不僅可以有效引流膽汁減輕膽管壓力，而且還能恢復膽管連續性，起支撐作用，因此ERBD 對解除狹窄恢復膽汁引流效果確切。對于準備行外科修復治療的患者［11］，在外科治療之前，可先期植入膽道支架，不僅可以保證短期內膽道的通暢，還可以消除留置引流管所帶來的不便。置入內支架適用于膽瘺和膽管狹窄患者。包括塑料支架和金屬支架。支架大小的選擇可依據X線攝片測量的結果，又可依據導絲測量的數據來確定，其必須保持足夠大的口徑。塑料支架，膽泥易形成、加之支架內肉芽組織增生等易堵塞，經常的更換支架，是其最大的弊端。 在病變兩側增加支架側孔，加大引流尤為必要[16]。對于支架放入的時間，根據患者的狀態，多數認為應保持 1 年以上為宜，遠期效果滿意。對于 ERBD 治療失敗者可再行手術治療。金屬支架有自膨式和球囊擴張式兩種，其擴張后直徑可達 7~10mm。因塑料支架易堵塞和更換支架次數的繁多，金屬支架開始廣泛應用于術后的良性膽道狹窄的治療，因不可回收的金屬膽道支架對膽管壁會造成損傷，甚至管壁潰瘍等并發癥， 管壁黏膜因刺激增生形成肉芽組織導致膽管再狹窄，而可回收金屬支架具有直徑較大， 可充分擴張狹窄的膽道，柔順性好、通暢率高的特點，較塑料支架相比具有獨特的優勢[17]。

生物可降解聚乳酸支架材料的支撐具有可行性和安全性，具有良好的生物相容性和生物可降解性等特點，是區別于其他功能材料的最重要的特征。王敬等[18]研究證實可降解聚乳酸具有很好的生物相容性、安全性、可行性，可以有效支撐膽管，為膽管損傷的支撐治療提供了一個新的材料。但對于膽泥的形成，支架的移位和堵塞，以及支架降解產物等問題尚需要進一步的觀察和研究。

2.3.4十二指腸乳頭切開（endoscopic sphincterotomy，EST）和膽道擴張

EST[19]適用于膽瘺和膽管狹窄患者，有利于減壓退黃及減少膽管造影術后胰腺炎等并發癥。十二指腸大乳頭開口處狹窄或膽總管下段結石也可行EST術取石解除狹窄和梗阻[20]氣囊或探條擴張主要適用于膽管狹窄或膽瘺伴膽管狹窄患者。膽道用擴張氣囊較短，適合吻合口狹窄或狹窄段較短的患者，探條擴張器有不同的規格，適應于近端狹窄和狹窄程度較重者，可為置入鼻膽管或支架做準備。王修齊[15]等對 2 例肝移植術后膽管吻合口狹窄患者經探條擴張治療 1次，加上術后調整腎上腺皮質激素等免疫抑制劑劑量即獲痊愈，由于病例太少，有待于臨床積累病例進一步觀察。

2.4膽道鏡下治療膽管損傷-膽道重建 （留置通道）-膽道鏡檢查及治療可及時發現問題必要時再次手術， 成為膽道鏡下膽管狹窄的綜合治療方案。 因其可反復多次直視吻合口粘膜的修復情況，可準確及時評價術后，提示下一步治療選擇。經皮竇道、經膽道的引流管、T 管的引流管置入膽道鏡治療途徑， 通過鏡下直視狹窄處新生的粘膜上皮完全修復作為拔管標準[17]，對于支撐管的留置時間，十分有價值。 經皮膽腸吻合口膽道鏡治療吻合口狹窄的方法，在距吻合口<10cm 處造口，術后 2w觀察空腸輸膽袢吻合口情況，及時提供下一步治療；此外，經皮肝膽道鏡，是在 PTCD建立竇道后將膽道鏡插入膽管，球囊擴張狹窄段后，置入塑料支架持續支撐，固定支撐管，術后 2~3 個月根據鏡下粘膜完全修復后拔管。Weber等［12］報道了1996~2006年間十二指腸鏡治療膽囊切除術后膽瘺44例及膽管狹窄12例的治療效果。35例周圍膽瘺患者中34例（97%）經十二指腸鏡膽管引流治愈，膽總管膽瘺患者內鏡治療成功率為66.7%（6/9），膽管狹窄內鏡治療成功率為91.6%（11/12）。 姜立等[21]用十二指腸鏡治療 19 例膽管狹窄病例，使用球囊擴張+支架治療，有效率達 63.2%。

3多種治療方法結合治療膽管損傷

多種治療方法相結合是醫學發展的必然趨勢。ERCP對醫源性膽管狹窄的診斷率高，且可同時行乳頭肌切開術、留置鼻膽引流管、膽道內涵管等，均可有效緩解膽道梗阻所帶來的不良影響。EST+ENBD適用于肝門部以下膽管損傷且無膽管嚴重缺損和離斷者。國內外文獻報道[22-23]，EST+膽道支架置人術在治療膽道術后膽漏方面明顯優于EST+鼻膽管引流，另外，其還適用于局限性、輕型膽道狹窄的膽管損傷。

ERCP、 PTCD 聯合操作引流術，ERCP 對膽管狹窄的診斷率高，特別是膽管和壺腹部中低位狹窄及梗阻的診療，有明顯的優勢；對于高位的膽管狹窄PTCD有明顯優勢，膽管損傷后嚴重的狹窄等原因致使 ERCP插管不成功， 經 PTCD 途徑較經 ERCP 途徑到達狹窄部的距離近，且導絲方向的可控性較 ERCP 途徑強，成功率較高，使在ERCP下行膽道內引流術、支架植入術等微創治療手段成為可能。

4小結

綜上所述，內鏡、介入治療方法對醫源性膽道損傷患者不僅具有較好的診斷作用，而且具有一定的治療作用，這種治療是微創的，可代替部分剖腹探查手術，對于減輕患者創傷，縮短其住院天數及減少其醫療費用都有重要意義，值得臨床應用。

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編輯/王敏