惡性腫瘤再程放療的療效觀察

摘要：目的 觀察惡性腫瘤再程放療的療效。方法 回顧性分析29例接受再程放療的患者，其中食管癌15例，鼻咽癌5例，椎體轉(zhuǎn)移癌3例，宮頸癌、直腸癌、鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤、腦轉(zhuǎn)移癌、髓母細(xì)胞瘤和腦膠質(zhì)瘤各1例，腫瘤靶區(qū)劑量30～50Gy/10～25f。結(jié)果 對(duì)存在可評(píng)價(jià)病灶者，在放療結(jié)束后取得完全緩解（CR）者為38.5%（10例/26例），部分緩解（PR）為46.2%(12例/26例)， 1例（3.8%）穩(wěn)定（SD），2例（7.7%）PD，1人未評(píng)估。無(wú)進(jìn)展生存期為4～36個(gè)月，中位時(shí)間8個(gè)月，1年的無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）為65%。嚴(yán)重的急性和晚期放射反應(yīng)發(fā)生率分別為6.9%。結(jié)論 再程放療安全、有效。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；再程放療

中圖分類號(hào):R246.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

Effectiveness of Re-irradiation for Patients with M alignant Tumor

SONG Geng，HONG Yan-yan，CHEN Huai-dong，LI Chao，CHEN Zhen-dong

(Department of Oncology， The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，Anhui，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the effectiveness of re-irradiation for m alignant tumor.Methods29 paitents with m alignant tumor re-irradiated were enrolled，in whom 15 patients with esophageal cancer，5 with nasopharyngeal cancer，3 with spinal bone metastases，one with rectal cancer，one with cervical cancer，one with NK/T lymphoma in nasal cavity，one with metastatic brain tumor，one with medulloblastoma and one with cerebral glioma.The total dose of GTV was 30～50Gy with 2～3Gy per fraction.ResultsFor the 26 evaluable patients，complete response was 38.5%，partial response was 46.2%，stable disease was 3.8% and progress disease was 7.7%.One patient did not receive the evaluation.The median time to progression was 8 months(range:4～36 months)，and the 1-year progression free survival was 65%.The severe acute and late adverse events occurred in 6.9% of patients，respectively. ConclusionRe-irradiation was effective and showed acceptable toxicity.

Key words：M alignant tumor；Re-irradiation

放療在惡性腫瘤的治療中占重要地位，對(duì)部分鼻咽癌、食管癌和宮頸癌可起根治效果，但其治療失敗原因仍以照射野內(nèi)復(fù)發(fā)為主，約20%～40%[1]，此外接受姑息性放療者也會(huì)因局部病情進(jìn)展引起的癥狀而影響患者生活質(zhì)量，這部分患者仍可能通過局部治療，如再程放療而獲益。現(xiàn)對(duì)我科29例接受再程放療患者進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料2010年10月~2013年11月，我科共29例患者在首程放療靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶或原有椎體轉(zhuǎn)移病灶導(dǎo)致的脊髓壓迫癥狀加重，除3例顱內(nèi)病灶、3例椎體病灶及1例盆腔淋巴結(jié)病灶外，余皆經(jīng)活檢病理證實(shí)為復(fù)發(fā)并接受再程放療。患者年齡25～89歲，中位年齡64歲；KPS 60～90分，中位80分；原發(fā)腫瘤包括食管癌、鼻咽癌、宮頸癌、前列腺癌、直腸癌、卵巢癌、NK/T細(xì)胞淋巴瘤、髓母細(xì)胞瘤和腦膠質(zhì)瘤；患者首程都接受足量放療：鼻咽癌70Gy/35f，食管癌60～66Gy/30～33f（術(shù)后50Gy/25f），宮頸癌盆腔大野50Gy/25f+后裝30Gy/6f，直腸癌（術(shù)后）45Gy/25f，鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤62Gy/31f，卵巢癌腦轉(zhuǎn)移40Gy/20f，髓母細(xì)胞瘤60Gy/30f，腦膠質(zhì)瘤（術(shù)后）54Gy/30f，椎體轉(zhuǎn)移癌30Gy/10f；再程放療距首程放療的間隔時(shí)間為8～96個(gè)月，中位時(shí)間18個(gè)月。見表1。

1.2方法在29例接受再程放療的患者中，11例患者采用常規(guī)放療，另18例為調(diào)強(qiáng)放療；靶區(qū)僅包括影像學(xué)可見的復(fù)發(fā)病灶和引起癥狀的椎體轉(zhuǎn)移灶。再程放療劑量方面，鼻咽癌、食管癌、NK/T細(xì)胞淋巴瘤、間變性星形細(xì)胞瘤50Gy/25f，髓母細(xì)胞瘤30Gy/15f，椎體轉(zhuǎn)移癌30Gy/10f，腦轉(zhuǎn)移癌30Gy/10f。在放療期間，所有患者都未接受同步化療。

1.3療效判斷對(duì)于可評(píng)價(jià)病灶，在治療結(jié)束后復(fù)查影像學(xué)根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)和食管鋇餐造影近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效作出評(píng)價(jià)；對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移者，根據(jù)其脊髓壓迫癥狀緩解程度來(lái)評(píng)估療效。利用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，經(jīng)Kaplan-Meier法分析無(wú)進(jìn)展生存率 (progression-free survival，PFS)。

1.4不良反應(yīng)觀察根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和RTOG/EORTC晚期放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)記錄不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1近期療效在29例患者中，有2例鼻咽癌患者因嚴(yán)重的黏膜炎分別在照射30Gy和34Gy后停止治療，其余患者都按計(jì)劃完成放療。在治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，3例椎體轉(zhuǎn)移癌患者經(jīng)放療后疼痛癥狀明顯減輕（NRS降至0～2分），其中1例患者尿潴留癥狀消失；對(duì)于26例存在可評(píng)價(jià)病灶者，1例雖未評(píng)估但由腫瘤引起的疼痛癥狀明顯緩解，10例（38.5%）取得完全緩解（complete response，CR），12例（46.2%）部分緩解（partial response，PR），1例（3.8%）穩(wěn)定（stable disease，SD），另2例（7.7%）疾病進(jìn)展（progress disease，PD）。

2.2不良反應(yīng)本組病例在放療期間有23例（79.3%）發(fā)生急性反應(yīng)，但主要為1～2級(jí)的黏膜炎、放射性肺炎、頭痛、骨髓抑制、惡心、腹瀉，經(jīng)對(duì)癥處理后皆能控制，不影響放療進(jìn)行，只有2例（6.9%）鼻咽癌患者發(fā)生了3級(jí)的黏膜炎并因此而終止治療。共有5例發(fā)生明確的晚期放射反應(yīng)，其中發(fā)生3級(jí)及以上反應(yīng)的有2例（6.9%），皆為鼻咽癌患者，1例發(fā)生3級(jí)的張口困難，另1例為3級(jí)的頸部皮下組織纖維化。此外還有1例食管癌患者在放療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)突發(fā)上消化道大出血并死亡，但由于該患者放療后仍PD，故臨床上無(wú)法判斷出血為放療引起穿孔或腫瘤進(jìn)展所致。

2.3生存情況本組全部病例的隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，中位時(shí)間11個(gè)月；無(wú)進(jìn)展生存期為4～36個(gè)月，中位8個(gè)月， 1年的PFS為65%，見圖1。截至末次隨訪時(shí)間，全組病例中已有8例死亡。

圖1 患者的PFS曲線

3討論

近年來(lái)隨著放射物理學(xué)和生物學(xué)的進(jìn)步，腫瘤放療的效果亦隨之提高，但放療后局部復(fù)發(fā)仍是臨床醫(yī)師需面對(duì)的挑戰(zhàn)，手術(shù)、射頻消融、近距離放療等局部治療手段只適合部分患者，而化療則只對(duì)少數(shù)敏感腫瘤，如小細(xì)胞癌、淋巴瘤等有較好效果，因此在治療毒性可接受的前提下，再程外照射仍是控制癥狀、延長(zhǎng)生存期的重要手段。關(guān)于再程放療的研究多數(shù)集中在鼻咽癌和食管癌上，結(jié)果顯示鼻咽癌再程放療的CR率可達(dá)到40%～60%，1年的PFS約50%～70%，總生存率約60%[2]；食管癌再程放療的客觀緩解率為81%，中位總生存期為18.6個(gè)月[3]。本組患者治療后38.5%取得CR，46.2%取得PR，椎體轉(zhuǎn)移灶放療后癥狀明顯緩解，1年的PFS為65%，有效率與前述報(bào)道相似。

臨床醫(yī)師對(duì)再程放療的最大顧慮即是對(duì)靶區(qū)內(nèi)組織的放射性損傷，尤其是穿孔、出血等嚴(yán)重反應(yīng)往往是致命的。雖有研究顯示食管癌再程放療的放射性肺炎、縱隔炎及食管氣管瘺發(fā)生率高達(dá)48%，1年死亡率可達(dá)到90%，但國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道仍顯示再程放療總體上是可行的[4]。本組病例顯示，雖放療急性反應(yīng)發(fā)生率較高，但程度不重、可控，3級(jí)及以上的急性和晚期放射性反應(yīng)發(fā)生率為13.8%，也基本可以接受，而且在截至末次隨訪時(shí)間所死亡的8例患者中，除1例死于上消化道大出血疑似與放療晚期反應(yīng)相關(guān)外，其余患者皆死于腫瘤病情進(jìn)展。因此我們認(rèn)為再程放療是安全的，當(dāng)然還需對(duì)存活患者繼續(xù)隨訪其晚期放射反應(yīng)。

目前多數(shù)再程放療研究已選擇精確放療，因?yàn)槠淠芴岣吣[瘤靶區(qū)劑量并降低正常組織的照射范圍和劑量。Nemoto等[5]曾報(bào)道了38例食管癌復(fù)發(fā)患者接受常規(guī)放療后，包括食管穿孔和狹窄等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)45%，認(rèn)為常規(guī)放療的副反應(yīng)較嚴(yán)重；Okamoto[6]對(duì)肺癌再程放療的研究也顯示精確放療可提高生存率并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但本組病例中有11例患者因經(jīng)濟(jì)原因接受再程常規(guī)放療，結(jié)果也無(wú)1人發(fā)生3級(jí)及以上的放射反應(yīng)，說(shuō)明放療方式可能并不是決定嚴(yán)重不良反應(yīng)是否發(fā)生的唯一因素。在放療劑量方面，有研究顯示再程放療劑量達(dá)到60Gy可提高療效，但不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之提高，而且多數(shù)患者在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)可能已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部廣泛侵潤(rùn)，治療上應(yīng)以減輕癥狀為主要目的，而不應(yīng)過分追求高劑量放療、提高局控率以免給患者帶來(lái)更多的傷害，故本組病例最高僅照射50Gy，近期療效同樣令人滿意。本組病例的放療劑量對(duì)遠(yuǎn)期生存的影響尚需進(jìn)一步的觀察，在今后的研究中對(duì)于那些復(fù)發(fā)后病灶局限仍有根治可能的患者可考慮提高放療劑量。有報(bào)道同步化療也可提高再程放療的療效[7]，本組病例中因?yàn)轭檻]可能會(huì)加重不良反應(yīng)故未化療，但在今后的研究中值得嘗試。在2次放療的間隔時(shí)間上，一般最好在1～2年以上為宜[8]。本組病例中間隔時(shí)間最短的為8個(gè)月，即為前述的消化道出血死亡者，不能完全排除放療的影響。此外本組病例中3例再程放療后結(jié)果PD及SD的患者其距首次放療的時(shí)間皆不足1年，提示我們對(duì)于首程放療未控或短期內(nèi)病情即進(jìn)展者選擇再程放療應(yīng)慎重，因?yàn)槠淇赡懿坏荒苋〉妙A(yù)期效果，反而會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副反應(yīng)。因此從療效和安全性兩方面考慮，兩次放療間隔時(shí)間都應(yīng)盡可能延長(zhǎng)。在劑量分割方面，再程放療一般選擇常規(guī)分割劑量（2Gy/f），對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移尤其是行動(dòng)不便者也可給予單次大分割照射（8Gy）；還有報(bào)道認(rèn)為對(duì)于預(yù)期生存期較短的非小細(xì)胞肺癌患者也可給予大分割照射（16Gy/2f/2w）以迅速控制癥狀，其安全性也較好[9]。此外對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移癌而言，常規(guī)放療更加簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，而且研究顯示只要兩次放療間隔時(shí)間＞6個(gè)月、脊髓的BED值之和＜135.5Gy、單次放療脊髓的BED值＜98Gy，放射性脊髓炎的發(fā)生率≤3%[10]；常規(guī)放療基本可滿足上述要求。

本組病例的治療結(jié)果顯示再程放療療效可靠，總體上也是安全的，但本研究亦有不足之處，如樣本量較小、未能分層分析影響預(yù)后的因素，尚需在今后完善。

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編輯/王海靜