靜脈丙種球蛋白對不完全川崎病與典型川崎病治療的效果分析

摘要：目的 觀察靜脈丙種球蛋白（IVIG）對不完全川崎病與典型川崎病治療的效果差異，探討兩者的最佳治療方案。方法 將86例住院川崎病患兒分為觀察組（不完全川崎病41例）和對照組（典型川崎病45例），兩組患兒均常規使用阿司匹林治療，同時予IVIG1g/kg單次靜脈滴注，5～6h滴完。觀察治療過程中患兒的熱退時間、其他臨床癥狀、及冠狀動脈病變的恢復情況。結果 兩組患兒的熱退時間、其他癥狀恢復情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。病程1個月觀察組冠狀動脈病變（Coronary artery lesions，CAL）為4.87%（2/41例），對照組CAL為11.11%（5/45例），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪6個月后，觀察組CAL為0/41例，對照組CAL為4.44%（2/45例），兩組比較差異有統計學意義。結論 應用IVIG1g/kg治療不完全川崎病短期療效優于典型川崎病，對冠狀動脈病變的恢復，不完全川崎病恢復亦較好，提示不完全川崎病應用IVIG1g/kg療效較好，典型川崎病療效次于不完全川崎病，提示典型川崎病病情較不完全川崎病更重，治療時間更長，用藥劑量更大。

關鍵詞：靜脈丙種球蛋白；不完全川崎病；典型川崎病；冠狀動脈病變；療效

川崎病（Kawasaki disease，KD）1967年由日本醫生川崎富首次報道，曾稱為皮膚粘膜淋巴結綜合征。它又分為典型川崎病和不完全川崎病。典型川崎病診斷標準為：發熱>5d，加以下5項表現中4項者：①皮疹；②雙眼球結膜充血；③口唇發紅、皸裂、草莓舌；④頸淋巴結腫大；⑤手足硬腫，亞急性期脫皮。不完全川崎病的診斷：發熱>5d，具備上述5項中2～3項者，或具備上述5項中1項，但發現有冠狀動脈病變者，均可診斷為不完全川崎病。目前認為該病是一種主要發生于兒童的免疫介導的全身性血管炎性疾病，主要累及全身中小血管，尤其易累及冠狀動脈，導致冠狀動脈病變。未經治療的KD患兒中約20%～30%出現冠狀動脈病變[1]，嚴重者形成冠狀動脈瘤導致破裂而猝死。我國大陸KD病死率為0.2%～1.0%[2]。目前公認的治療方案為大劑量應用（2g/kg單次輸入）IVIG聯合阿司匹林治療療效肯定，可以迅速退熱、減輕臨床癥狀、降低冠狀動脈病變的發生率。但因IVIG價格較昂貴，部分KD未嚴格按照大劑量標準應用治療，導致治療方案存在差異，很多病例也應用了1g/kg單次輸入治療方案，療效亦得到肯定。本研究是為了探討相同劑量IVIG治療方案對不完全川崎病與典型川崎病療效是否存在差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年6月～2013年6月我院收治的86例KD患兒，均符合典型川崎病及不完全川崎病診斷標準，除外在入院前經過不正規IVIG或阿司匹林治療及病程>10d者。其中不完全川崎病41例，典型川崎病45例，典型川崎病均符合KD診斷標準[3]，不完全川崎病診斷標準為僅具備診斷標準中3～4項或2項但有冠狀動脈病變者。觀察組41例（男23例，女18例），年齡8個月～8歲，平均年齡（2.82±1.05）歲。對照組45例（男26例，女19例），年齡10個月～7歲，平均年齡（3.01±0.83）歲，兩組患兒性別及年齡無差異無統計學意義（均P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方案 觀察組與對照組均在診斷后開始應用主要治療方案：靜脈丙種球蛋白1g/kg單次靜脈滴注，5～6h滴完。同時應用阿司匹林30～50mg/kg.d，熱退3d后逐漸減量至3～5mg/（kg.d），持續治療至血沉、冠狀動脈病變完全恢復正常。輔助治療方案：根據病情，有感染者加用抗生素或抗病毒藥物，營養不良者加用營養支持治療，并發肺炎者加用霧化化痰、止咳平喘及物理降溫等對癥治療，兩組主要治療方案與輔助治療方案基本相同。

1.2.2 臨床癥狀 包括退熱時間及其他臨床癥狀（皮疹、粘膜充血、淋巴結腫大等）恢復情況。

1.2.3 實驗室檢查指標 病程第5～10d及治療后3d釆血檢查外周血WBC、CRP、ESR變化，治療后病程1個月時采血檢查外周血PLT。

1.2.4超聲心動圖檢查 用藥前和用藥后2～3w檢查。CAL診斷標準[6]：①正常：CA管壁光滑，不伴有任何部位擴張。CA內徑：-3歲冠脈<2.5mm，-9歲冠脈<3.0mm，-14歲冠脈<3.5mm；②冠狀動脈擴張：CA內徑超過上述值但<4 mm；③冠狀動脈瘤（CAA）：冠脈4～7mm；④巨大冠脈瘤（GCAA）：冠脈>8mm。

1.3 統計學處理 計量資料以x±s表示，兩組資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。數據的處理通過SPSS17.0軟件。

2 結果

2.1兩組患兒的臨床癥狀好轉情況 兩組患兒的退熱時間、皮疹、粘膜充血、淋巴結腫大及手足腫脹等臨床癥狀恢復情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組實驗室檢查指標 治療后兩組WBC、PLT、CRP和ESR均明顯降低，但治療前兩組上述指標比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組上述指標比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3.兩組冠狀動脈病變恢復情況 其中冠狀動脈瘤例數均為0，故未列出。初診時，觀察組CAL發生率為12.19%，對照組為13.33%，兩組比較，P>0.05，差異無統計學意義。病程2～3w時，觀察組CAL發生率為12.19%，對照組為13.33%，兩組比較，P>0.05，差異無統計學意義。病程1個月時，觀察組CAL為2例（4.87%），對照組CAL為5例（11.11%），差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪6個月時，觀察組為0例，對照組CAL為2例（4.44%），差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前，臨床上對不完全川崎病的診斷越來越多，從而對川崎病的病因及發病機制有了更多的研究。標準的急性期治療方法IVIG2g/kg單次靜脈輸入治療法，在1991年開始由Newhuvger等開始采用，該方法取得了較好的療效。還有IVIG1g/kg.d連用2d、0.4g/kg.d連用5d方案，但我國目前對于IVIG的合適治療劑量存在爭議。因發病機制未完全明了，而本身大劑量IVIG亦增加了血液粘稠度，增加了血栓栓塞的風險，使應用大劑量IVIG的方案受到一定限制。故希望找到能夠有效治療川崎病的最小IVIG劑量及應用方案。

IVIG治療KD的療效確切，但作用機制還不完全清楚，可能與下列作用有關：①大劑量IVIG對免疫調節細胞產生免疫負反饋作用，使機體CD8產生增多，被活化CD4減少，從而減少IgG的合成；②反饋抑制分泌型B細胞產生抗內皮細胞抗體等自身抗體；③封閉血管內皮細胞、單核-巨噬細胞和淋巴細胞表面的FC受體，抑制免疫細胞過度活化，從而阻斷血管內皮的免疫炎癥反應；④封閉血小板表面的FC受體，阻止血小板粘附、聚集，預防血栓形成；⑤可能提供某種特異性抗體，作用于目前尚未完全清楚的致病原或毒素等抗原。

有關IVIG治療KD應用量有4種方案：①2g/kg單次輸入；②）1g/kg單次輸入；③1g/（kg.d）╳2d；④400mg/（kg.d）╳5d。目前我國IVIG最佳劑量存在爭議。2006年，覃麗君等報道242例KD患者IVIG治療效果，發現IVIG1g/kg和2g/kg均可有效改善臨床癥狀，減低冠狀動脈病變發生率，具有同樣的近期和遠期療效。蔣立群報道不完全川崎病病程10d內已退熱者，應用IVIG1g/kg單次即可達到滿意的效果，推測其機制可能為退熱后不完全川崎病的患兒血管炎反應減輕，循環免疫復合物的數量減少，故在此階段需要的IVIG劑量小。本研究通過選擇相同劑量IVIG（1g/kg）單次輸入治療兩組不同川崎病，通過對療效的觀察，不完全川崎病應用IVIG1g/kg單次輸入治療，可有效預防冠狀動脈病變，也可使冠狀動脈病變較快恢復，且效果優于相同方案治療典型川崎病。結果兩組患兒的退熱時間、皮疹消退、粘膜充血、淋巴結腫大及手足腫脹等急性期癥狀消失時間比較，差異有統計學意義；治療前，兩組患兒血WBC、PLT、CRP、ESR比較無統計學意義，但治療后，兩組上述指標比較有統計學意義；兩組冠狀動脈病變（CAL）在初診時無差異，病程1個月及6個月隨訪，觀察組CAL較對照組恢復快，差異有統計學意義，故認為不完全川崎病應用IVIG1g/kg療效較好，典型川崎病應用IVIG1g/kg療效不如不完全川崎病。雖然不完全川崎病與典型川崎病發病機制基本相同，但是也存在輕重癥差異和進展過程差異，不同川崎病病變也可有輕有重，典型川崎病病情可能較不完全川崎病更重，治療時間需更長，用藥劑量需更大。對不同表現的川崎病，療效也有可能不同，不完全川崎病應用IVIG1g/kg療效滿意，典型川崎病需要更大劑量IVIG才能取得更佳療效。

參考文獻：

[1]陳新民.川崎病的診斷治療現狀[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（9）：719-720.

[2]黃國英.川崎病的流行病學特征[J].中國全科醫學，2007，10（5）：390-391.

[3]胡亞美，江載芳.諸褔堂實用兒科學[M].第7版，北京：人民衛生出版社.

編輯/蘇小梅