預防VAP床位抬高依從性的作用

摘要：目的 觀察床位抬高對預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的臨床效果。方法 對符合條件的入選病例采用量角器人工測量的方法測量機械通氣期間床頭抬高角度實際值，每個機械通氣日測量并記錄4次。按中華醫學會呼吸病分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》定義的臨床診斷標準診斷VAP。抽樣調查結束后，隨機抽取每個參研單位醫生5名和護士10名進行問卷調查并進行分析。臨床資料用Epidata軟件盲法雙錄入、檢查，導出后應用SAS9.1.3軟件統計分析數據。結果 共入選患者314例。VAP發生率為39.8%；每千機械通氣日VAP例數為50.36/千機械通氣日；28 d病死率為33.44%。與未發生VAP組比較，發生VAP組平均APACHEⅡ評分增高、平均床頭抬高角度降低，同時機械通氣時間、ICU住院天數顯著延長。平均APACHEⅡ評分及機械通氣時間是發生VAP的獨立危險因素。達標3次/d以上患者較達標0次/d組VAP發生率顯著降低。各研究中心之間床頭抬高達標水平存在較大差異，伴隨有VAP發生率的差異。調查問卷顯示，增加護士工作量是影響床頭抬高≥30°的最主要的原因。結論 床頭抬高≥30°在中國三級甲等教學醫院ICU中依從性低，與VAP的高發生率關系密切。影響床頭抬高≥30°臨床依從性最關鍵的因素是醫護人員在VAP預防方面的知識欠缺及普遍存在的對床頭抬高作用的認識不足。加強醫護人員的知識培訓和管理將對有效降低VAP發生率，提高ICU治療安全性具有重要意義。床位抬高是降低VAP發生率和死亡率的有效護理方法。

關鍵詞：床位抬高；預防；呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關肺炎（Ventilator associated pneumonia）：就是病原微生物污染呼吸機治療造成的醫院獲得性感染；是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在建立了人工氣道機械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機48 h以上發生新的病情變化，臨床高度提示一次新的感染并經病原學正是或把關后48 h內發生的肺部感染。美國疾病控制中心（CDC）和NNIS規定，VAP必須是人工氣道和機械通氣所并發的肺炎。國外報道VAP的累計發病率位18%～60%，VAP的病死率位25%～76%，歸因病死率為24%～54%。隨著呼吸機機械通氣在臨床中的廣泛應用，VAP已成為了機械通氣治療過程中的一種常見且嚴重的并發癥。患者一旦發生VAP，不謹易造成脫機困難，延長住院時間，使用抗菌藥物過量，而且醫療費用顯著增加和醫療資源嚴重消耗，甚至危及患者的生命。

美國疾病預防控制中心（CDC）等進行了一次研究，并發表了一篇呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防方法，方法中介紹了在沒有醫學禁忌的狀況下患者頭部抬高30°～45°能夠有效的預防VAP，這個方法雖然很簡單，但是臨床上效果不好[1]。早在2006年美國危重病醫學雜志發表了一篇文章，文章中主要研究RCT，實驗結果顯示：患者頭部抬高45°依從率較低，僅為15%，并且頭抬高的角度只有22.6°～28.1°[2]。柳韡等[3]人也進行了一次實驗，實驗結果顯示：ICU患者床頭抬高角度平均為22.7°，床上臥位77.7%為仰臥位，仰臥位大都在9.8°～16.1°。12.23%為右側臥位，9.83%為左側臥位。針對這一普遍存在的問題，我們通過對我院重癥醫學科患者的床頭抬高情況現場調查后，制訂一系列的改進措施，結果護士對提高患者床頭抬高的依從性有顯著的效果，

1床頭抬高體位影響VAP發生的機制

臨床有多種因素能增加危重患者發生VAP的概率。感染的口咽部，胃分泌物誤吸v至下呼吸道所致的細菌性肺炎被國內外大多數學者認為是VAP病因中最主要的因素。一般認為，半臥位可以減少胃內容物的反流，從而減少吸入性肺炎的發生。Kollef MH.的一項隨機研究強烈推薦，將進行機械通氣或腸內營養的過程中，以減少VAP的發生率。相比俯臥位或者平臥位，自動翻身床，半臥位的可操作性和可耐受性也更高。雖然維持床位抬高對預防VAP有益，但患者依從性較低使實際效果受到很大影響。體位管理可評估性強，成本低，但需要受過專門培訓的醫生對患者進行教育，以應對患者依從性的問題。目前國內廣泛認可，保持30°以上半臥位，尤其是在進行腸內營養的過程中或之后一段時間實施有積極的意義。

危重患者高反流的風險因素 危重患者集體處于高代謝狀態，加之運用免疫抑制劑，通常給予H2受體阻斷劑或制酸劑來有效的預防潰瘍，但是這些方法卻會產生很多并發癥，為病菌的侵入提供機會。胃管留置給予腸內營養支持則是胃腔細菌定植的重要因素。臨床上對患者進行胃管留置并給患者腸內進行營養支持也是患者胃腔細菌定植的一種有效的途徑，細菌可以通過胃管留置的管道經過逆向行駛到達人體咽部進行定制，從而造成患者VAP。根據相關實驗結果顯示：VAP發病過程中除了和外援機制關系密切之外，同時還和內源性感染機制存在聯系。危重患者高反流的風險因素包括：①人工氣道的建立。患者在治療過程中需要建立人工氣道，這就破壞了人體的正常呼吸道保護屏障，使得患者正常抵抗力下降，造成患者呼吸道內分泌物難以排除，降低了人體胃內容物逆流的食管的功能。②制動劑的大量使用，患者在治療過程中過多的使用藥物，如：支氣管擴張劑，鎮靜劑，肌松劑等。③危重患者由于病情變化較快，患者往往會出現輕度的胃癱瘓，造成患者胃部殘留大量殘渣等，使得食物容易反流入呼吸道。目前，醫學界對于VAP如何發病等機制缺乏認識，對于VAP的發病機制是胃內細菌的逆向定植還是誤吸爭議較大。

床頭抬高被推崇的物理原因 傳統平臥位被證實是增加誤吸和胃內細菌逆向定植的獨立風險因素，受重力作用床頭抬高利于食物通過幽門進入小腸，減少潴留。同時，肺的血流分布隨體位變化而變化，氣體和血流關系甚至氣體交換率都受體位變化影響。床頭抬高的半臥位可使膈肌下降，胸腔容積相對增大，減少回心血量，減輕肺淤血和心臟負擔，增加肺活量。

2床頭抬高體位與平臥位的比較研究

基于VAP的發病機制，國內外眾多學者做了一系列的關于兩種體位至于誤吸反流的比較。

2.1國外的研究 TORRES等研究平臥位和床頭抬高的隨機兩個階段的交叉試驗，用Tc-99m硫膠體標記對比同一患者不同體位不同時間段胃以及支氣管分泌物和微生物的放射性強度。試驗中，把床頭抬高角度設為45°，平臥位則為0°，測定的時間點分別胃30，6，120，180，240，300 min。結果表明，胃，咽，支氣管分泌物平均放射性活性計數。平臥位：30 min胃298 cpm，300 min胃2592 cpm，差異有統計學意義（P=0.013）；半臥位：30 min為103 cpm，300 min為216 cpm，差異統計學意義（P=0.04）。表明床頭抬高的角度和平臥位的時間都是影響肺炎發生的重要因素。

GRAP等人進行了一次實驗，實驗同樣證實了之前的結論，實驗結果顯示：床頭抬高會降低VAP的臨床發病率，尤其是對于機械通氣患者而言顯得至關重要。但是，該研究存在很多不足，一方面樣本例數較少，另一方面對機械通氣晚期的評估缺少了效度。

2.2國內的研究 對于種疾病國內也進行了很多實驗。柳嬅等人進行了一次實驗，實驗中讓患者禁食12 h，并且根據患者治療時間順序采取仰臥位（0°）和半臥位（45°），時間間隔控制在2 h，然后再作自我對照臨床試驗。兩組患者支氣管分泌物5 h總放射計數分別為仰臥（4169±1957）cpm，半臥（972±211）cp（P<0.05），患者胃液，咽試子，支氣管分泌物同樣細菌檢測率，平臥位為70%，半臥位為35%。王文秋等將123例機械通氣患者隨機分成床頭抬高45°組與其余兩組之間差異有統計學意義（P<0.01），床頭抬高25°組與平臥位組差異不顯著（P>0.05）。

2.3床頭抬高被推崇的原因 傳統平臥位被證實是增加誤吸和胃內細菌逆向定植的獨立風險因素，受重力作用床頭抬高利于食物通過幽門進入小腸，減少潴留。同時，肺的血流分布隨體位變化而變化，氣體和血流關系甚至氣體交換率都受體位變化影響。床頭抬高的半臥位可使膈肌下降，胸腔容積相對增大，減少回心血量，減輕肺淤血和心臟負擔，增加肺活量。

編輯/張燕