老年糖尿病低血糖癥的臨床分析

摘要：探討老年糖尿病發生低血糖癥原因及臨床特點。對48例老年糖尿病低血糖癥年齡、病程、并發癥、應用降糖藥物等臨床資料進行回顧性分析。65歲以上兼有心、腎功能不全的患者，低血糖發生率占20%[1]，在所有發生低血糖的老年患者中只有25%表現為交感神經興奮癥狀[2]。也可表現為其他癥狀，容易引起誤診、漏診。老年人糖尿病性低血糖發生與機體反應、不合理用藥及降糖藥不正常的排泄有關，且隨年齡的增長而增加，及時確診及治療是搶救成功的關鍵。

關鍵詞：老年糖尿病 ；低血糖；降糖藥

中圖分類號：R587.1

老年糖尿病多為2型糖尿病。低血糖癥是糖尿病治療中嚴重的并發癥之一，由于老年人的生理機能減退，在治療過程中容易出現低血糖反應甚至昏迷。當發生低血糖癥時，臨床上容易誤診、誤治，及時發現和處理，預后良好，但處理不當，可出現腦細胞不可逆的形態學改變，惡性心率失常，甚至死亡。現將我院自2007年12月～2012年10月治療老年糖尿病低血糖癥48例進行臨床分析，結果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 48例老年患者均為Ⅱ型糖尿病，符合1999年WHO診斷標準，男26例，女22例，年齡60～99歲，病程15d～16年。初診糖尿病5例，合并糖尿病腎病20例，其中腎功能不全（血肌酐>133umol/L）11例，合并高血壓10例，冠心病、心衰4例，肝硬化3例，單純谷丙轉氨酶增高（58～204u/L，平均98 u/L）3例，急性胃腸炎3例。

1.2發病誘因 14例在發生低血糖前口服磺酰尿類降糖藥，其中4例長期口服優降糖、消渴丸，口服達美康加二甲雙胍2例，達美康加二甲雙胍+拜唐平5例，初診糖尿病患者因過量運動、不規律進食3例；21例用胰島素補充或替代治療，每天劑量8u～46u；因高血壓和糖尿病加服ACEI類藥物10例；因心衰加服β受體阻止劑2例；在基層醫院和個體診所被誤診為精神異常，給予三環類抗抑郁藥1例。

1.3臨床表現 12例有面色蒼白、出汗、心悸、四肢顫抖及饑餓等交感神經興奮癥狀；8例有神經系統定位體征，其中有意識障礙伴偏癱3例，頭顱CT均未見梗死灶；表現為抽搐癥狀6例；精神行為異常14例；全身不適、惡心、焦慮、口唇麻木等特異癥狀3例；無任何癥狀，復測血糖時發現5例.

1.4發病時間 晨起、早餐前8例，晚餐前9例，睡前7例，凌晨1～3點鐘21例，其它時間3例。

1.5診斷 來診時測指尖毛細血管血糖或靜脈血漿血糖，均在（1.9±1）mmol/L。平均（1.2±0.5）mmol/L。

1.6方法 確診后即刻給予50%葡萄（70±30）ml靜脈注射，必要時重復，清醒后進食，無法進食者后續以10%葡萄糖持續滴注24～72h，每小時監測血糖在11.1 mmol/L，神智仍不清醒時，給予靜脈滴注氫化可的松（150±50）mg，4h1次，最多3次。

2結果

經搶救，44例恢復，2例在延誤診斷造成不可逆性大腦損害，2例合并心衰、腎衰死亡。

3討論

低血糖指血糖低于2.5 mmol/L，老年人低于3.0 mmol/L時，出現的交感神經興奮及中樞神經損害的臨床綜合征[3]。老年糖尿病并發低血糖是與老年糖尿病的以下特點有關：①老年糖尿病由于其病程較長，多伴有糖尿病神經病變，高級自主神經中樞功能低下，交感神經系統活性不能很好地被低血糖興奮[4]，易出現無感知的低血糖癥狀。②老年人腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、腎上腺糖皮質激素釋放減少，生理功能減退，當血糖降低時，尤其是慢性降低時不能及時有效地調節血糖水平，易發生低血糖。③老年人隨著年齡的增長，腎小球濾過率（GFR）每年下降1%，胰島素清除障礙，肝臟糖原異生功能降低，特別合并肝腎功能不全時，影響胰島素和磺酰脲類藥物的代謝和清除，更易發生低血糖。④老年糖尿病患者多合并高膽固醇血癥、高血壓、血液流變學異常、動脈硬化，出現無感知的低血糖后，若不及時處理，血糖持續降低，出現嚴重的低血糖時，腦細胞嚴重缺乏能量，可產生一些酸性代謝產物，誘發腦血管痙攣，出現低血糖腦病[5]，如精神行為異常、抽搐，重者出現意識障礙和神經系統局灶癥狀與定位體征，癱瘓的發作持續時間通常比TIA長，可持續數小時，對癥處理后癥狀與體征于短時間內消失[6]。臨床上易誤為急性腦血管病，應常規查血糖，做相關檢查予以鑒別。⑤部分老年人由于視力、手的靈巧度和感覺受損害，使抽吸和注射胰島素較困難，劑量的準確性也差，因此易出現低血糖。

4對策

針對老年糖尿病并發低血糖這一特點，采取以下措施：①對初診糖尿病患者要加強糖尿病教育，推廣血糖自我監測（SMBG），防止無癥狀低血糖的發生。②為防止低血糖的發生，對老年患者應盡量避免使用作用強、持續時間長的磺酰脲類藥物，如優降糖，可用新一代的磺酰脲類藥物格列美脲（商品名亞莫利，安萬特公司），其與細胞上的受體蛋白結合與解離迅速、靈活，發生低血糖頻率低，副作用少，患者的順應性、安全性好。③對肝腎功能不好者，用胰島素補充或替代治療時要減量，合并糖尿病腎病時禁用經腎臟排泄的磺酰脲類藥物，可考慮用糖適平、列奈類、a一糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物。④少用兼有降低血糖作用的藥物，如水楊酸鹽、磺胺類、氨茶堿、利血平、ACEI類、對乙酰氨基酚、三環類抗抑郁藥等。⑤許多研究顯示：空腹血糖和餐后血糖升高與年齡有直接關系，每增加10歲，空腹血糖可增加（15±5）mg/L.，餐后血糖可增加150mg/L[7]。雖然嚴格控制高血糖癥有利于防止微血管病變的發生，但還要強調的是血糖控制標準需要個體化，在老年人、嚴重和頻發低血糖者要輕一點[8]。在治療過程中，我們認為老年糖尿病血糖一般控制在：HbAie<正常上限1%，空腹血糖達到（7.5±0.5）mmoI/L，餐后2h血糖在（9±1）mmoI/L即可。⑥為了每次注射胰島素劑量的準確性和注射深度的準確性，老年糖尿病患者最好使用胰島素注射筆；為了避免由于自身免疫作用，而導致血漿抗胰島素抗體或者抗胰島素受體抗體活性過高引起的一種自發性低血糖癥[9]，初始應用胰島素替代或補充治療時，應注射人胰島素或人胰島素類似物。

參考文獻：

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[3] 許曼音，主編.糖尿病學[M].第1版.上海：上海科學技術出版社，2003.413.

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[9]史軌繁，主編.協和內分泌和代謝學[M].第1版.北京：科學出版社，1999.1301.

編輯/許言