上腹部手術后經靜脈途徑患者自控（PCIA）的臨床體會

摘要：目的 上腹部手術后經靜脈途徑患者自控（PCIA）的臨床體會。方法 我院自2003年4月開展術后PCA以來隨機選擇上腹部手術患者126例，用機械泵鎮痛，鎮痛模式皆為連續背景輸注+患者自控給藥（CBI+PCA）。結果 上腹部手術后，僅部分患者在床上移動時略感疼痛（VAS4～5），大多數都能安靜無痛（VAS0～3）、喚之即醒。患者無尿潴留、重度鎮痛及皮膚瘙癢等并發癥：惡心發生率約占5%、嘔吐<7%；各項檢測指標均在正常范圍內波動。結論 泵的PCA功能十分重要而且方便實用，沒有PCA功能的泵不適于上腹部手術后鎮痛。

關鍵詞：上腹部手術；患者自控鎮痛

在基層醫院隨著各種手術的不斷開展，麻醉的范圍越來越廣，加之人們追求舒適化的傾向越來越高，要求實施術后鎮痛的患者也隨著增加，這也成為麻醉醫生的重要工作之一。

術后疼痛可引起機體兒茶酚胺血管緊張素分泌增加，醛固酮等內源性物質釋放，這些激素能促進水鈉儲留，使心率增加，心肌收縮力增加，，全身血管阻力增加，心肌耗氧量增加，從而導致高血壓，心動過速，心律失常及心肌局部缺血。

上腹部手術創傷較大，程度較為嚴重，因此也是臨床急需解決的實際問題之一。隨著急性疼痛治療的臨床研究不斷深入，患者自控鎮痛（PCA）的概念也隨之被引入臨床實踐并迅速推廣。與傳統的術后肌注麻醉性鎮痛藥的方法相比，PCA方法具有鎮痛連續、療效確切、量需而入、副作用小、并發癥少、術后恢復較快等優點。我院自2003年4月開展術后PCA以來，經過一段時間的摸索和臨床實踐，以獲得較為理想的臨床效果，現將我們的體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇上腹部手術患者126例，其中硬膜外麻醉患者41例（膽囊切除術21例，上腹部脂肪瘤7例，上腹部切口疝修補術5例，胃大部切除術1例，胃穿孔修補術7例），全麻患者85例（膽囊切除術67例，肝破裂修補術1例，上腹部脂肪瘤切除3例，切口疝修補4例，胃大部切除術1例，胃穿孔修補術7例，乳腺腫瘤切除術2等），年齡22～68歲，術前記錄患者姓名，年齡，體重，測心率，血壓，術后記錄手術時間，所有患者均與麻醉前30min阿托品0.5 mg肌注，咪達唑侖2～5 mg靜注，

1.2方法 實施術后PCIA。用機械泵鎮痛，鎮痛模式皆為連續背景輸注+患者自控給藥（CBI+PCA）。機械泵給液量固定不可調，其CBI=2ml/h，PCA=1ml/15mins； .配藥：視患者性別、年齡、體重、體質及術中對疼痛刺激的反應情況而異。如芬太尼0.5～1.0mg+曲馬多300～600mg+氟哌利多5～10mg，舒芬太尼50～100ug， 溶劑選用0.9%NS，藥液總容量皆為100ml。在患者離開手術室前，利用已建立的靜脈通路開始實施鎮痛。術后患者送病房或復蘇室，護士觀察并記錄術后4h、8h、12h、24h、36h及48h各時間的呼吸、心率、血壓及末梢血氧等檢測數據和PCA按壓給藥次數以及鎮痛、鎮靜、有無惡心、嘔吐、尿潴留的情況。麻醉醫生不定時回訪患者。

1.3觀察指標 鎮痛效果評分：VAS評分0～3分視為鎮痛優良，4～5分為鎮痛有效，6～8分為鎮痛不佳，9～10分為鎮痛失敗。鎮痛評分：0=無鎮痛（患者自覺），1=輕度鎮痛（偶睡，易喚醒），2=中度鎮痛（常睡、但能喚醒），3=重度鎮痛（嗜睡、難喚醒）。惡心評分為：0=無惡心，1=休息時無、但運動時稍有，2=休息時間斷有，3=休息時持續有惡心感且運動時加重。嘔吐評分為：0=無嘔吐，1=輕度嘔吐（1～2次/d），2=中度嘔吐（3～5次/d），3=重度嘔吐（>6次/d）。

2結果

上腹部手術后，僅部分患者在床上移動時略感疼痛（VAS4～5），大多數都能安靜無痛（VAS0～3）、喚之即醒。患者無尿潴留、重度鎮痛及皮膚瘙癢等并發癥：惡心發生率約占5%、嘔吐<7%；各項檢測指標均在正常范圍內波動。在病房期間，與傳統的術后鎮痛方法比較，患者少有煩躁和疼痛表情，向醫護人員求助的頻率明顯下降，醫護人員的工作量相對減少而患者的舒適度明顯提高。絕大多數患者術后恢復較快，翻身活動時痛苦減輕、耐受性明顯提高。

3體會

術后鎮痛是機體對手術創傷的一種復雜的生理反應，也是給患者帶來痛苦、影響術后康復和引起各種術后并發癥甚至死亡的可能或起始原因。上腹部手術創傷較大，術后疼痛較為劇烈，特別是普胸手術后的年輕男性患者，痛感尤為突出。我們試驗了幾種鎮痛藥配方，如芬太尼-氟哌利多配方、芬太尼-曲馬多-氟哌利多組合配方、舒芬太尼-曲馬多-氟哌利多組合配方。在劑量上要根據患者體質，體重，年齡來配置，上述幾種配方用于術后PCIA皆鎮痛效果確切，但綜合、權衡利弊后，我們感覺最后一種組合配方療效更佳。

芬太尼的特點是鎮痛作用強、起效快、約2min即可完成分布，進入脂肪、骨骼肌，但消除也快并可從組織中在釋放入血。舒芬太尼是芬太尼家族中新的一個成員，其脂溶性是芬太尼的2倍，與阿片受體的親和力比芬太尼強7～10倍，鎮痛強度是芬太尼的5～10倍。曲馬多的特點是作用時間較長、無呼吸和心血管抑制作用、無耐藥性及成癮性、除單胺氧化酶外，可與任何藥物合用而無藥物相互作用。經過一段時間的臨床觀查，我們的體會是：此兩藥搭配似能取長補短，在獲得充分鎮痛的前提下，惡心、嘔吐、尿潴留等副反應的發生率有所降低，因此，該配方更適于上腹部手術后鎮痛。

腹腔引流管是腹部手術后致痛的主要因素之一，它刺激腹膜、疼痛劇烈，故可使人懼怕咳嗽，影響呼吸，易引起肺不張、肺感染等術后并發癥。此外，基于上腹部手術創傷較大、疼痛劇烈的特點，我們體會、術后鎮痛、鎮靜應趨于充分為宜，以便于減輕患者免疫功能抑制和因疼痛給患者帶來的焦慮、失眠、恐懼等惡性心理刺激過強而影響術后康復。盡管如此，在咳痰、深呼吸時，患者仍會感到不同程度的疼痛，此時的補救措施為：按壓PCA給藥鍵給藥，2min后再次體療。盡管仍有部分患者感知VAS 4～5分的痛感，但此時痛苦大大減輕，患者已能按醫護人員的要求進行配合并達到滿意程度。所以，我們認為泵的PCA功能十分重要而且方便實用，沒有PCA功能的泵不適于上腹部手術后鎮痛。

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編輯/許言