呼吸機在重度有機磷農藥中毒中的臨床應用

摘要：目的 本文主要介紹救治重度有機磷農藥中毒致呼吸衰竭的體會。方法 對我院2012年2月～2013年2月共56例急性重度有機磷農藥中毒（AOPP）致呼吸衰竭患者，應用機械通氣及臨床綜合治療。結果 搶救成功53例，因搶救無效等原因致死亡3例，搶救成功率為：94.6%。結論 重度有機磷農藥中毒呼吸衰竭患者，應及時、準確的建立人工氣道并正確使用呼吸機輔助通氣，保證足夠的氧供，監測好患者生命體征及氧飽和度，合理應用阿托品，戊已奎醚，解磷定，血液凈化等綜合治療措施，才能有效提高搶救成功率。

關鍵詞：有機磷農藥；中毒；機械通氣；呼吸衰竭

急性有機磷農藥中毒（AOPP）占農藥中毒的70%～80%，筆者所在區域為安徽北部，經濟相對落后，多數農藥中毒患者為口服中毒，經口服中毒者病情來勢兇猛、進展迅速，重度有機磷農藥中毒患者早期即可出現腦水腫、肺水腫、呼吸肌麻痹，迅速導致患者出現急性呼吸衰竭，主要是由于有機磷農藥中毒直接或間接地抑制了呼吸中樞，并使呼吸肌上N受體失敏，出現呼吸機麻痹，另有機磷農藥可使腺體分泌增加，導致肺水腫的發生，在大量持續應用抗膽堿藥物阿托品，膽堿酯酶復能劑氯解磷定，血液凈化等綜合治療的基礎上，保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，應用機械通氣，維持呼吸功能，保證足夠氧 療[1]，往往是搶救成功的關鍵。我院2011年2月～2013年2月共有52例重度有機磷農藥中毒患者經積極綜合治療的同時應用呼吸機支持治療，其療效滿意，總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組52例均為上呼吸機患者，男24例，女28例，年齡16～80歲。對照組12例，均為因經濟原因或患者年齡較大，家人拒絕上呼吸機患者，兩組均為口服中毒有機磷農藥，服毒量50～400 mL，就診時間為30 min～2 h，入院測膽堿酯酶在200單位以下（正常值：5000～10000），均為急性重度有機磷農藥中毒致呼吸衰竭患者。

1.2方法

1.2.1常規治療 ①全部患者均入住急診重癥監護室后即給予多參數監護系統對心電，無創血壓，經皮血氧飽和度、呼吸頻率等參數進行連續監護，觀察神志，瞳孔，測T，R，BP，Q1 H，并查血氣分析、電解質、凝血測試，膽堿酯酶測定等檢查。②患者住院后，先給予足量阿托品靜脈注射后，多為10 mg，QH，達\"阿托品化\"后，改肌肉注射戊已奎醚維持\"阿托品化\"。患者中毒5 d內靜脈注射膽堿酯酶復能劑氯解磷定1.0，Q6 H[2]。③由于患者多在飽餐后口服農藥和胃部的生理性皺褶，很難一次性徹底洗凈胃部，故患者常需留置胃管，并持續胃腸減壓，并用溫水4～6 h一次間斷反復洗胃，以達到徹底清除胃內毒物的目的，一般洗5次至胃液澄清無味。④大量輸液促排、維持水、電解質、酸堿平衡及保護重要臟器等治療。

1.2.2機械通氣應用指征 ①意識障礙；②口唇紫紺；③呼吸停止或呼吸節律變化，出現呼吸淺慢微弱或張口點頭樣呼吸；④呼吸頻率>35次/min，吸氧時血氧飽和度<90%，動脈氧分壓（PaO2）<60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg，⑤口腔及鼻腔出現大量粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺大量濕啰音[6]。方法：對出現上述任何一種情況，應立即果斷行經口氣管插管，深度為距門齒23 cm，管徑為7.5 mm，經氣管插管內清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，然后給予呼吸機輔助通氣，應用模式，同步間歇指令模式（SIMV），潮氣量6～12 mL/Kg，呼吸頻率14～20次/min，吸呼比1∶1.5～2，觸發靈敏度2～4 L/min，吸入氧濃度（FiO2）開始為100%，后隨著患者氧飽和度上升，漸下調至40%。撤機條件：①神志轉清或譫妄狀態。②自主呼吸恢復平穩，呼吸頻率<25次/min。③咳嗽、吞咽反射，抬頭有力。④吸入氧濃度在35%以下，血氣分析結果正常，停機觀察10 h以上穩定后，給予拔管。

2治療結果

本組56例患者，搶救成功53例，呼吸機應用24 h～7 d。另2例雖經搶救，患者自主呼吸恢復，神志由昏迷轉為嗜睡，在2～3 d家屬由于患者年齡較大（>70歲）伴有基礎疾病，經濟原因堅持要求轉當地醫院治療，另1例為治療6 d出現痰栓堵塞氣管插管，出現呼吸心跳停止，經心肺復蘇后，出現缺血缺氧腦病，家屬要求放棄治療，后在隨訪中得知3例患者均死亡，對照組12例患者，無一幸免，均死于呼吸衰竭。

3臨床討論

3.1發生機制 有機磷農藥中毒是中毒患者中危害極大，死亡率極高的一種疾病。過去，我院對急性有機磷農藥中毒患者采用內科分上中下3旬收住治療，多采用清潔洗胃，早期足量使用阿托品、膽堿酯酶復能劑，補液，堿性藥物，防治感染、并發癥，利尿促進排泄，輸新鮮血等方法[3]，對于輕、中度中毒及個別重度中毒者療效較好，但對于一些重度有機磷農藥中毒合并呼吸肌麻痹的患者療效不佳，死亡率幾乎為100%。而在2009年我院急救中心成立中毒中心后，對中毒患者集中救治，尤其對重度有機磷農藥中毒呼吸衰竭患者及早行氣管插管、氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸，結合常規綜合治療，大大降低了死亡率。

有機磷農藥中毒主要死亡原因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭[1]。患者中毒后，因膽堿酯酶（ChE）與有機磷農藥結合，使其活性受到抑制，不能水解乙酰膽堿（Ach）。呼吸肌神經肌肉接頭處大量Ach堆積而使神經肌肉傳導障礙，出現先興奮后抑制現象，最終引起呼吸肌麻痹，其中膈肌最為敏感，此為周圍性呼吸衰竭。腦內乙酰膽堿蓄積直接使中樞神經細胞突觸間傳導阻滯，抑制大腦皮層、間腦、延髓和脊髓呼吸中樞，導致呼吸衰竭，此為中樞性。此外，支氣管平滑肌痙攣導致呼吸道阻力增加，阻礙通氣，氣道內分泌物增加出現肺水腫，導致氣血交換障礙，均可加重呼吸功能受損。中毒早期出現呼吸衰竭或呼吸停止，主要由于中樞累積的乙酰膽堿作用于呼吸中樞所致，當出現呼吸節律改變或呼吸暫停時，可適當給予呼吸興奮劑，若效果不佳，應立即建立人工氣道，并予以機械輔助通氣。當中毒后期出現周圍性呼吸衰竭（呼吸肌麻痹）時，呼吸興奮劑無效，主要借助呼吸機維持呼吸功能。應用呼吸機正壓通氣原理，能夠有效減少肺內滲出，減輕肺水腫，必要時可加呼氣末正壓（PEEP），一般為3～5 cm水柱，對呼吸肌麻痹者，能夠有效減少呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞，增加氧供、降低氧耗[5]。若撤機過程中，患者再次出現呼吸衰竭，應高度警惕中間綜合征的發生，營養不良，肺部感染等并發癥的存在，應及時給予糾正，符合氣管切開的患者，及時行氣管切開.

臨床觀察發現，呼吸衰竭往往是重度有機磷農藥中毒死亡的首要原因，一旦患者出現呼吸衰竭，將迅速出現血流動力學不穩定，病情迅速惡化，危及生命，給予的抗毒藥物也不能迅速達到其作用部位，影響療效，另血流動力學不穩定，也無法行血液凈化治療。因此，維持患者的呼吸循環功能不僅是救治患者的首要措施，也是抗毒藥物發揮療效的基礎，更為患者行血液凈化治療贏得時間。

對于重度有機磷農藥中毒的患者，在呼吸循環穩定后，及時行血液凈化治療也是救治的重要環節，本文討論的病例，均予以血液凈化治療，包括血液灌流術和血漿置換術，一般在中毒前3 d，行血液灌流術1次/d，持續2.5 h/次，灌流量達18000 mL，第4 d行血漿置換術，每次置換的廢血漿量達2200 mL，直至患者膽堿酯酶上升至1500單位以上，血液灌流術可有效清除血液中的毒素，而血漿置換可有效清除血漿中與毒素結合的蛋白，并可補充外源性膽堿酯酶。可有效降低有機磷農藥對肝腎功能的損害，大大降低了多臟器功能衰竭的發生[3]。

3.2救治體會 對于救治重度有機磷農藥中毒致呼吸衰竭患者，筆者體會：①一旦出現呼吸衰竭危象，應及早給予建立人工氣道，機械通氣，機械通氣過程中要連續監測患者的神志，瞳孔，體溫，呼吸，脈搏，血壓，及時查動脈血氣分析，血電解質、血膽堿酯酶，肝腎功能及凝血測試等檢查，采用多參數心電血氧監護儀監護。根據以上結果正確選擇呼吸機模式，及時調整呼吸機參數，爭取盡早撤機[4]。②當患者不具備撤機條件時，不可勉強撒機，否則可再次出現呼吸衰竭，危及生命，對于未上呼吸機的患者，在中毒96 h內應嚴密觀察病情，防治中間綜合征（IMS）致呼吸衰竭危及生命。③注意保持呼吸道通暢，及時霧化、濕化，吸痰排痰，防止氣道分泌物增多，痰液粘稠等不易排出而影響通氣，筆者曾遇到一例由于痰栓堵塞氣管插管，未能及時發現，致呼吸心跳停止，教訓是深刻的。④防治呼吸機相關性肺炎，由于氣管插管破壞了氣道正常防御功能，加之應用呼吸機正壓通氣，患者不能自主排痰，并發呼吸機相關性肺炎的機會明顯增加，筆者主張一旦患者上呼吸機，即開始經驗性選擇抗生素，并應重拳出擊[5]。⑤重視對中毒的治療，根據病情需要應用抗膽堿能藥、膽堿酯酶復能劑，有條件的醫院及時行血液灌流清除血液中毒物和血漿置換，輸血 等[7]。⑥重視對癥處理，及保護重要臟器，維持內環境穩定，營養支持等治療，如上消化道出血、肺水腫、腦水腫、肝損壞、心肌損傷等采取相應的治療保護措施。⑦有機磷農藥進入肌體后，主要分布在肝、腎、肺等器官組織中，大部分經肝臟解毒，由腎臟排出，可以通過增加補液量，稀釋血液中的毒素，增加尿量，促進毒物排出[8]。⑧對于無消化道出血者，我們一般72 h后開始進流質，稀飯、酸牛奶等，這樣即可以使患者增加營養，促進胃腸功能恢復，又可防止腸道菌群失調，菌群移位及防止低蛋白血癥的發生，有利于盡早撤離呼吸機。⑨對于使用呼吸機>7 d者，應及時行氣管切開，防止出現氣管插管對氣管軟骨環的損傷[6]。

總之，對于急性重度有機磷農藥中毒致呼吸衰竭者，及早應用機械通氣及綜合治療，能夠取得滿意療效。

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編輯/肖慧