精細化管理在聯合瓣膜心臟手術護理配合中的應用

摘要：目的 探討精細化管理在聯合瓣膜心臟手術護理配合中的應用效果。方法 將精細化管理貫穿于術前準備和術中配合。結果 手術順利完成。結論 將精細化管理應用于聯合瓣膜心臟手術護理配合中，能使護士工作準備更到位，提高工作質量，實現了手術護理配合有序、高效、安全。

關鍵詞：精細化管理；聯合瓣膜手術；手術護理

精細化管理的特征可以用精、準、細、嚴四個字來概括。精是做精，精益求精；追求最好。準是準確的信息與決策，準確的數據與計量；準確的時間銜接和正確的工作方法。細是工作細化、管理細化，特別是執行細化。嚴是嚴格控制偏差，嚴格執行標準和制度[1]。

聯合瓣膜疾病又稱多瓣膜心臟手術，是指兩個或兩個以上心臟瓣膜發生病理損壞的心臟疾病[2]。此類手術時間長，配合要求高，我們在原有的護理配合基礎上，采取一系列精細化管理措施，為患者提供全面、全程、規范的護理配合。現將護理配合介紹如下

1臨床資料

本組患者21例，男3例，女18例，年齡20～67歲，平均年齡45歲。其中主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形術3例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術7例，主動脈瓣置換+二尖瓣置換術9例，二尖瓣置換+三尖瓣成形+室間隔缺損1例，二尖瓣置換+三尖瓣成形+左房粘液瘤切除術1例。全組均采用胸骨正中切口低溫全麻體外循環直視下手術，有2例患者因復跳困難需重新插腔靜脈管道延長輔助循環時間后順利脫離體外循環機器，其余病例均手術順利完成。

2術前準備的精細化管理

2.1術前訪視巡回護士術前1d訪視患者，由于患者長期受疾病困擾，以及對手術方式和疾病知識的缺乏，往往會產生緊張恐懼心理。手術室護士以親切、和藹的態度與患者交談，用簡潔易懂語言向患者介紹手術方法，通過手術成功的患友事例，鼓勵患者樹立信心。術晨由巡回護士將患者接到手術間，減少患者陌生無助感，使患者感覺到被重視和關心。手術間播放輕柔音樂，分散患者注意力，減輕焦慮情緒。

2.2參加手術前討論。術前由手術醫生組、麻醉醫生、麻醉灌注師、手術室護士進行患者手術方案討論，了解手術麻醉方案，提前做好充分準備，對術中可能發生的意外情況能做到忙而不亂， 提高配合質量，有效縮短手術時間。

2.3除常規心臟手術器械外，還有準備各種類、各型號瓣膜、測瓣器、試瓣器、各種瓣膜線、臨時起搏導線等。手術室護士提前檢查各項儀器性能是否良好，將手術儀器安放在合適位置

3巡回配合的精細化管理

3.1麻醉配合

3.1.1麻醉誘導應緩慢，密切觀察生命體征的變化，以防發生低血壓，引起心跳驟停；保持適當的心率，因心動過速，使狹窄患者心排量下降，引起缺氧；心動過緩，使關閉不全患者增加心臟反流，降低舒張壓而使冠脈血供減少。備多巴胺1mg/ml、多巴酚丁胺0.2mg/ml，分別用注射器吸取后備用。

3.1.2出入量管理：準確記錄循環前、中、后出入量，作為補液輸血量的依據，注意輸液速度，防止引起左心衰。

3.2體位管理

3.2.1患者對體位的改變十分敏感，護士在過床、更換體位時應緩慢進行，防止血流動力學發生驟然變化。

3.2.2術前在手術床墊啫喱墊，患者頭部墊頭圈，抬高足跟，胸骨后墊小枕抬高胸廓，利于術野暴露，各種管道、線路用棉墊包裹襯墊，防止壓傷皮膚

3.2.3進行二尖瓣探查時，將手術床往左側傾斜20～30°，利于病變二尖瓣暴露

3.2.4關閉心臟切口前搖低床頭30°，充分排盡心臟內空氣，防止氣體跑進腦血管引起腦栓塞

3.3術中特殊藥物使用管理

3.3.1心臟手術需使用的藥物很多，巡回護士要掌握各種藥物的藥理作用和使用注意事項、不良反應；操作過程中要盡量做到現配先用，要注意觀察使用藥物后不良反應。

3.3.2劈開胸骨后給予肝素3mg/kg，注射前要向醫生報患者體重和使用藥量并經雙人核對，注射10min后抽動脈血測ACT，ACT>480s可以進行插管體循環轉流

3.3.3魚精蛋白使用 魚精蛋白作為一種異體蛋白，是魚精蛋白拮抗劑，某些患者使用后會產生過敏反應，嚴重者發生過敏性休克，引起毛細血管漏綜合征。推注時速度要慢，密切觀察血壓的變化，出現血壓下降時增加血容量，必要時使用鈣劑

3.3.4正確應用抑肽酶 為了減少術中出血，常規切皮前給予靜脈注射抑肽酶100單位和在建立體外循環后給予100單位加入預充液中。抑肽酶是一種異體蛋白，具有抗原性，可引起過敏反應，所以在注射時要嚴格控制速度，密切觀察皮膚、尿液、血壓、心率的變化。

3.4心臟復跳困難配合 根據情況使用血管活性藥物和正性肌力藥物支持循環。如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等，分別用50ml注射器吸好后裝上微泵備用。出現室顫時進行電擊除顫，同時注射利多卡因或心臟表面噴淋利多卡因，長時間細顫或除顫2次以上未成功復跳者使用胺碘酮，常規負荷劑量75mg，并維持5～10ug/（kg.min）微泵注射

4洗手護士配合的精細化管理

4.1各種管道的管理 本院使用的是科威公司的管道，洗手護士提前洗手上臺，將體循機組臺上使用管道整理好，按使用的先后順序擺放，檢查插管與體循機組管道所需接頭的型號。

4.2對插管和管道做改良 由于左心引流插管的管芯是塑料制品，可塑性差，不能滿足術者要求，我們用氣管導管的無菌管芯代替塑料管芯，可以滿足術者對插管的各種角度；將一次性輸血器在墨菲氏滴管下剪斷后裝上通氣管的針頭，在心臟排氣時一端接主動脈灌注針排氣口，針頭端扎到下腔靜脈連接管進行排氣，可以使排氣簡單、方便、有效。

4.3風濕性心臟病患者心肌比較脆，容易撕裂滲血，提前備好帶氈片的滌綸線做心臟切口、房間隔的牽引線和用于心臟表面縫合止血，可以避免心肌表面撕裂和針孔滲血。

4.4主動脈、上下腔靜脈、左心引流管、灌注針用3-0滌綸縫線做荷包縫合，每條荷包縫線用膠管索緊，左心引流管、下腔靜脈由于部位較深，膠管長度較其它膠管長些，便于醫生操作；插管前將所有的插管管道遞術者檢查。

4.5術中沖洗液溫度的要求 在肝素化結束后，用37～40℃生理鹽水沖洗術野，各手術醫生清洗手套的血凝塊；切除病變瓣膜后，大量冰鹽水沖洗心室腔，防止腦血管拴塞物形成，手術醫生打結前用水球將其手套打濕，方便操作；復跳后心臟表面滲血用80℃左右的生理鹽水紗布覆蓋，達到止血效果；術野用37～40℃生理鹽水沖洗干凈。

4.6做好意外情況配合，預防并發癥。對撤離體外循環后心率減慢，血壓低，有低心排出量綜合征傾向者，做好安裝心臟臨時起搏器或重建體外循環輔助循環的準備

5體會

5.1聯合瓣膜手術患者，手術時間長，體外循環時間長，加重了心肌缺血及再灌注損傷，是術后低心排和死亡的主要原因。將精細化管理的理念貫穿在整個手術配合過程，手術室護士在臺上、臺下仔細、認真、有計劃的做好每件事，可以有效的縮短手術時間，降低心肌損傷程度，促進心臟復跳。

5.2經過精細化管理，洗手護士能提前熟悉手術方案，術前做好充分準備，對突發事件做到忙而不亂，準確及時地配合，縮短主動脈阻斷時間

5.3心臟手術室一個緊張復雜的過程，護理人員需具備扎實的理論基礎，豐富的臨床經驗，果斷的判斷力，嫻熟的配合技巧和良好的醫護溝通技能，才能促進手術獲得成功

參考文獻：

[1]李淑艷，章一華.消毒供應中心無菌器械包的精細化管理[J].護理學報，2011，18（8B）：38-40.

[2]蘇潔，程蕊，楊秀玲，等.聯合瓣膜疾病患者術前風險評估及護理對策[J].解放軍護理雜志，2011，28（4B）：57-58.

編輯/孫杰