前臂混合性血管內(nèi)皮瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：目的 探討混合性血管內(nèi)皮瘤臨床病例特點(diǎn)、免疫組化表型及以往文獻(xiàn)回顧復(fù)習(xí)。方法 對(duì)1例前臂混合性血管內(nèi)皮瘤病例組織病理學(xué)觀察及檢驗(yàn)免疫組化表型中的CD31、CD34、第Ⅷ因子、D2-40、EMA、Vimentin、Ki67等指標(biāo)的表達(dá)。結(jié)果 巨檢：送檢腫物為帶梭形皮瓣組織，腫物4.5 cm×3 cm×2.5 cm，皮瓣6 cm×4 cm。腫物距皮膚0.5 cm，切面可見(jiàn)部分多囊性，有血液溢出，部分實(shí)性，灰白色，魚(yú)肉狀。與周圍組織界限不清。鏡檢：瘤組織成分復(fù)雜，有竇隙狀血管瘤、海綿狀血管瘤、上皮性血管內(nèi)皮瘤及\"血管肉瘤樣\"成分。免疫組化表型CD31、CD34、第Ⅷ因子、Vimentin陽(yáng)性，D2-40、EMA陰性，Ki67<10%陽(yáng)性。結(jié)論 混合性血管內(nèi)皮瘤是一種良性、低度惡性和惡性多種成分混合構(gòu)成的血管腫瘤，成分多樣，發(fā)生率極低。

關(guān)鍵詞：血管內(nèi)皮瘤；混合性；免疫組化；低度惡性

血管內(nèi)皮瘤是一類血管源性腫瘤，可以發(fā)生于多種組織、器官。血管內(nèi)皮瘤是一種中度惡性腫瘤，其性質(zhì)介于良性血管瘤和傳統(tǒng)血管肉瘤之間?；旌闲匝軆?nèi)皮瘤是近年來(lái)提出的血管內(nèi)皮瘤家族新成員，該疾病中可以觀察到良性血管瘤、血管內(nèi)皮瘤及\"血管肉瘤樣\"成分，迄今報(bào)道30余例（其中國(guó)內(nèi)報(bào)道2例）。我科在送檢病理標(biāo)本中遇到1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 患者男性，45歲，2011年無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左前臂皮下腫物，直徑2.0 cm，于2014年4月長(zhǎng)至4 cm×3 cm×2 cm，質(zhì)地較韌，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，無(wú)紅腫。查體：患者一般情況尚可，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，胸部對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，腹軟，肝、脾未見(jiàn)異常。于外科手術(shù)切除送檢。臨床診斷：左前臂皮下軟組織腫瘤。

1.2免疫組化染色 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 um厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP法，所用抗體有CD31、CD34、第Ⅷ因子、D2-40、EMA、Vimentin、Ki67均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

2結(jié)果

2.1病理檢查 巨檢：送檢腫物為帶梭形皮瓣組織，腫物4.5 cm×3 cm×2.5 cm，皮瓣6 cm×4 cm。腫物距皮膚0.5 cm，切面可見(jiàn)部分多囊性，有血液溢出，部分實(shí)性，灰白色，魚(yú)肉狀。鏡檢：瘤組織成分較復(fù)雜，可見(jiàn)管壁厚薄不均，官腔形態(tài)各異，大小不等，內(nèi)皮細(xì)胞扁平，異型性不明顯，呈良性竇隙狀血管瘤形態(tài)，該處形態(tài)占腫瘤的40%，見(jiàn)圖1。另見(jiàn)區(qū)域均為薄壁血管，管腔擴(kuò)張，扁平內(nèi)皮細(xì)胞稱覆，腔內(nèi)見(jiàn)血液，呈海綿狀血管瘤改變，占腫瘤的10%，見(jiàn)圖2。另見(jiàn)上皮樣血管內(nèi)皮瘤改變區(qū)域，組織內(nèi)血管內(nèi)皮呈上皮樣改變，細(xì)胞漿豐富，嗜酸性，呈空泡狀，核圓形，空泡狀，偶爾呈鋸齒狀改變，核分裂相少見(jiàn)?？梢?jiàn)血管腔，管腔較小，有的位于細(xì)胞內(nèi)，形成胞漿內(nèi)空泡狀改變，該處占腫瘤30%，見(jiàn)圖3。另見(jiàn)局部腫瘤組織呈\"血管肉瘤樣\"改變，于擴(kuò)張的厚壁血管管腔內(nèi)見(jiàn)有成簇的乳頭狀突起，表面被覆肥大的內(nèi)皮細(xì)胞，胞漿較少，嗜酸性，部分可見(jiàn)空泡形成。乳頭組織軸心為纖維結(jié)締組織。該處占腫瘤20%，見(jiàn)圖4。

2.2免疫組化表型及病理診斷陽(yáng)性均為細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒，免疫組化示瘤細(xì)胞：CD31陽(yáng)性，見(jiàn)圖5，CD34陽(yáng)性，見(jiàn)圖6，Ⅷ因子陽(yáng)性，D2-40陰性、Vimentin陽(yáng)性，EMA陰性，Ki67<10%陽(yáng)性。病理診斷：混合性血管內(nèi)皮瘤。

3討論

多年來(lái)，血管內(nèi)皮瘤這一名稱指血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的良性和惡性血管腫瘤，因此缺乏特異性，但最近傾向于指那些介于良性血管瘤與典型血管肉瘤之間的具有內(nèi)皮細(xì)胞特點(diǎn)的中間型血管腫瘤。血管內(nèi)皮瘤包括上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、惡性血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤及混合性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤。其中混合性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤是血管內(nèi)皮瘤家族中最新的成員。

混合性血管內(nèi)皮瘤是一種具有局部侵襲性的、罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移、有血管分化的腫瘤，由組織學(xué)表現(xiàn)良性、中間性和惡性的成分混合構(gòu)成?；旌闲匝軆?nèi)皮瘤在人群中發(fā)病率極低，中英文報(bào)道約30余例，女性患者稍多于男性，大多數(shù)病變發(fā)生于成人，只有1例在嬰幼兒發(fā)病的報(bào)道?；旌闲匝軆?nèi)皮瘤多發(fā)生于四肢末端皮下，從以往報(bào)道來(lái)看，該種血管內(nèi)皮瘤也可發(fā)生于頭頸部皮下、背部皮下，大腿皮下，骨骼肌，鼻腔粘膜、口腔頰黏膜、舌黏膜、乳腺等部位[1-9]，也可發(fā)生于縱膈、肝臟、腎臟、脾臟、肺等臟器[10-13]，這些文獻(xiàn)報(bào)道擴(kuò)展了混合性血管內(nèi)皮瘤的發(fā)病范圍。

文獻(xiàn)報(bào)道約1/4混合性血管內(nèi)皮瘤患者出現(xiàn)淋巴水腫的病史，McNab PM等[1]報(bào)道1例有長(zhǎng)期淋巴水腫的病史的患者背部發(fā)生混合性血管內(nèi)皮瘤?；旌闲匝軆?nèi)皮瘤外觀呈灰紅色，可呈結(jié)節(jié)狀，小片狀分布，發(fā)生于皮下時(shí)易被誤診為丘疹，Ayding？觟z IE等[6]報(bào)道1例女性患者大腿皮下臨床診斷為多發(fā)性丘疹的病例，首次病理診斷為化膿性肉芽腫，切除后多次復(fù)發(fā)，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。得出結(jié)論：對(duì)于皮膚多結(jié)節(jié)丘疹患者，切除后有多次復(fù)發(fā)的病史，應(yīng)給予高度重視。

混合性血管內(nèi)皮瘤市一種界限不清的浸潤(rùn)性病變，組織學(xué)上由良性和惡性血管成分混合構(gòu)成，兩者相對(duì)比例可有很大變異。包括良性血管病變、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、梭形細(xì)胞血管瘤和“血管肉瘤樣”區(qū)域。在本病例中，組織病理學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)良性血管病變、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤及\"血管肉瘤樣\"區(qū)域。于上皮樣血管內(nèi)皮瘤區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)含有空泡的血管內(nèi)皮細(xì)胞，呈假脂肪母細(xì)胞性外觀。其中\(zhòng)"血管肉瘤樣\"區(qū)域表現(xiàn)為出芽、突起或乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆血管內(nèi)皮細(xì)胞肥胖，細(xì)胞核分級(jí)較高。核分裂相可見(jiàn)。免疫組化指標(biāo)CD34、CD31、第IV因子陽(yáng)性，TNM、D2-40、PCK、EMA陰性，證實(shí)其為血管內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源。

混合性血管內(nèi)皮瘤邊緣界限不清，外科手術(shù)不易完全切除，半數(shù)該病患者于5～10年內(nèi)于原切除部位復(fù)發(fā)，常見(jiàn)多次復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。Nayler SJ等[14]提出混合性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤是一種低度惡性的腫瘤，此瘤易于局部復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率為57%）。

混合性血管內(nèi)皮瘤雖然可見(jiàn)\"血管肉瘤樣\"區(qū)域，但其生物學(xué)侵襲性較普通型血管肉瘤低，前者預(yù)后較好，還應(yīng)看做是低度惡性腫瘤。但混合性血管內(nèi)皮瘤發(fā)病是否良性-低度惡性-高度惡性漸變過(guò)程，還是干細(xì)胞向不同方向分化，是否可按其組織學(xué)形態(tài)歸納為血管肉瘤的一種，還是按其生物學(xué)行為歸納到低度惡性血管內(nèi)皮瘤家族，尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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編輯/肖慧