神經刺激儀引導下連續神經阻滯在骨科下肢手術中的應用

摘要：目的 探究神經刺激儀引導下的連續神經阻滯在骨科下肢手術中應用的效果與安全性。方法 對150例下肢手術患者，在神經刺激儀引導，行腰叢、坐骨神經、股神經聯合阻滯，觀察不同時間患者心率、血壓變化和麻醉效果以及并發癥情況。結果 患者在連續神經阻滯前后的心率、血壓變化比較差異不具有統計學意義；8例患者出現阻滯問題，予以少量咪達唑侖及芬太尼后可順利完成手術；未出現失敗病例。結論 神經刺激儀引導下連續神經阻滯可推廣應用于骨科下肢手術的臨床麻醉中。

關鍵詞：神經刺激儀；連續神經阻滯；骨科下肢手術

我院骨科在2013～2014年，對150例下肢手術患者（手術切口位于股骨干中段以下）實施神經刺激儀引導下的連續神經阻滯的報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者為2013～2014年我院骨科下肢手術患者共計150例，所有患者均不具有腰叢、坐骨神經、股神經阻滯禁忌證；其中男性85例，女性65例，年齡20～75歲，ASAI-III級。

1.2儀器與藥品 神經刺激儀（StimuplexHNS11，德國BRAUN公司）：刺激頻率2 Hz，脈沖時間0.1 ms，初始電流1 mA；刺激針（20G絕緣針、45 mm）；麻醉藥物：均為1%利多卡因及0.5%羅哌卡因；芬太尼、咪達唑侖注射液。

1.3方法 行坐骨神經、腰叢神經、股神經聯合阻滯。所有患者術前常規禁食，進入手術室后常規監測患者的心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度等指標，1%利多卡因局部浸潤麻醉；開放靜脈，根據患者病情，予以少量芬太尼和咪達唑侖行麻醉誘導并密切觀察患者呼吸情況；常規消毒、鋪單后開始麻醉操作；當閾電流位于0.25 mA左右出現肌肉收縮效應時，表明刺激針頭成功接近該神經，回抽無血后注入局部麻藥即可。

1.3.1腰叢神經阻滯 取患者患肢向上側臥，屈膝收腹后，以髂嵴最高點連線與脊柱棘突連線交點為準，向阻滯外側5 cm處作為穿刺點；以1%利多卡因完成局部下組織浸潤；將刺激針與神經刺激儀相連，設定初始電流為1 mA；輕緩垂直進針接觸第四腰椎橫突，徐緩退針再向頭端進針至滑過橫突，若清晰股四頭肌顫搐表明針尖已緊鄰神經；逐步減小閾電流強度位于0.3～0.4 mA后仍出現肌顫情況，給予初始劑量：10 mL 1%利多卡因和15 mL 0.5%羅哌卡因。

1.3.2坐骨神經阻滯 取患者患肢向上側臥，髖關節彎曲約30°、膝關節彎約90°后，以髂后上棘與股骨大轉子連線中點為基點，垂直向下3～4 cm處作為穿刺點；穿刺部位經消毒措施和局部麻醉后，將刺激針與神經刺激儀相連，設定初始電流為1 mA；輕緩垂直進針約4～8 cm，以出現腓腸肌顫搐，伴有足部跖曲或腳趾背曲為準；若逐步減小閾電流強度位于0.3～0.4 mA后仍出現肌顫情況，給予初始劑量：10 mL 1%利多卡因和10 mL 0.5%羅哌卡因。觀察到肌顫現象消失后，置入導管12 cm左右；冷溫度實驗測試坐骨神經支配區域皮膚感覺是否減退，以確定坐骨神經置管位置準確與否；確定無誤后連接麻醉泵，麻醉泵配方為：1%利多卡因和0.5%羅哌卡因共計300 mL，于手術結束前30 min開啟麻醉泵，設置麻醉泵負荷劑量5 mL，輸注速度5 mL/H，單次給藥劑量5ml，鎖定時間30 min，術后定時隨訪并查看有無導管脫落、穿刺區域有無感染或出血現象。

1.3.3股神經阻滯：取患者仰臥、患肢外展，常規消毒、鋪巾后，神經刺激儀引導定位股神經及股動脈等股神經周圍結構；以腹股溝韌帶下方2 cm、股動脈外側2 cm出作為穿刺點；以1%利多卡因行穿刺部位表面麻醉；將刺激針與神經刺激儀相連，刺激針平行于股動脈，以向頭端30°方向進針，進針深度3 cm左右；以出現股直肌明顯收縮、膝蓋向上跳動為準（髕骨舞蹈癥）為準；若逐步減小閾電流強度位于0.3～0.4 mA后仍出現骨神經陽性刺激反應，給予初始劑量：10 mL 1%利多卡因和10 mL 0.5%羅哌卡因。陽性刺激反應消失后，置入導管12 cm左右；冷溫度實驗測試坐骨神經支配區域皮膚感覺是否減退，以確定坐骨神經置管位置準確與否；確定無誤后連接麻醉泵，麻醉泵配方為：1%利多卡因和0.5%羅哌卡因共計300 mL，于手術結束前30 min開啟麻醉泵，設置麻醉泵負荷劑量5 mL，輸注速度5 mL/h，單次給藥劑量5 mL，鎖定時間30 min，術后定時隨訪并查看有無導管脫落、穿刺區域有無感染或出血現象。

1.4統計學分析 數據經Excel整理并采用SPSS 13.0統計軟件處理。結果以（x±s） 表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結果

患者在神經刺激儀引導下連續神經阻滯前后各觀察時間點血壓、心率、變化統計，見表1。本組患者阻滯順利、麻醉效果良好，未出現失敗病例且患者生命特征平穩，無并發癥現象。未使用血管活性藥物。其中8例患者因止血帶反應術產生不適感，予以0.05～0.1 mg咪達唑侖及芬太尼靜脈注射后順利完成手術。

3討論

神經刺激儀行引導腰叢、坐骨神經、股神經聯合阻滯時，刺激儀產生單個刺激波，并通過刺激針針尖端的電流刺激周圍神經干（部），誘發該神經的運動分支所支配的肌肉顫動，達到準確定位。

本組研究結果表明：患者在神經刺激儀引導下連續神經阻滯麻醉前后各觀察時間點血壓、心率、變化差異比較不具有統計學顯著意義（P>0.05），且患者阻滯順利、麻醉效果良好，未出現失敗病例、無并發癥現象。其原因之一是腰叢、坐骨神經、股神經阻滯屬于局部范圍用藥，因阻滯范圍有限產生循環干擾小、穩定血流流變的效用；其二是羅哌卡因（作用：運動與感覺分離阻滯、內在縮血管活性）與利多卡因（作用：減少神經阻滯起效時長）的聯合注射，具有維持時間長、毒副作用低的優點，臨床應用中應根據患者年齡、體重、體質等情況不同予以分別。

本組研究中，8例患者出現阻滯問題（止血帶反應），因神經阻滯過程中藥物擴散不均、股外側皮神經、閉孔神經等阻滯不全導致，后予以少量咪達唑侖及芬太尼靜脈注射至順利完成手術。因此，神經刺激儀引導連續神經阻滯臨床使用時，①可在阻滯操作前對患者使用鎮靜藥物以使其保持清醒，減少患者肌群收縮的不適感，方便其余操作的順利完成；②當神經刺激儀電流減小至0.2～0.3 mA時，如仍出現肌群收縮現象，表明此時刺激針針尖已緊貼目標神經，此時立即給藥具有起效快、阻滯好、損傷低的效用。

與傳統椎管內麻醉相比，腰叢、坐骨神經阻滯具有引導簡單、定位精確、操作安全的優點，未影響患者腹腔與盆腔內臟神經、排尿功能與胃腸道功能，適用于椎管內麻醉禁忌患者的下肢手術中；與傳統全身麻醉相比，腰叢、坐骨神經阻滯患者手術期間始終保持清醒狀態，利于神經（意識）判斷與術后鎮痛，且有助于防止呼吸系統并發癥和保障患者術后活動能力。

綜上所述，神經刺激儀引導下連續神經阻滯，具有定位精確、引導簡單、操作安全、效果可靠的優點，患者阻滯順利、不易產生神經損傷，未出現失敗病例且患者生命特征平穩（血流流變穩定等），無并發癥現象，適合廣泛應用于骨科下肢手術中。

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編輯/肖慧