持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用

摘要：目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。方法 運(yùn)用PDCA循環(huán)，查找護(hù)理病歷書寫存在問(wèn)題，設(shè)計(jì)Plan、實(shí)施Do、檢驗(yàn)Check、應(yīng)用Act，進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 將持續(xù)改進(jìn)前存在問(wèn)題設(shè)為對(duì)照組，改進(jìn)后設(shè)為觀察組，兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 護(hù)理病歷書寫水平明顯提高，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有效提高護(hù)理病歷質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)理病歷管理；應(yīng)用

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，旨在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，更注重過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的新的質(zhì)量管理。護(hù)理病歷是醫(yī)療文件的重要組成部分，是患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是醫(yī)療、護(hù)理教學(xué)科研工作的重要資料之一；不僅反映了護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是維護(hù)護(hù)理活動(dòng)中合法權(quán)益的法律性文件[1]。任何隨心所欲加的記錄都是危險(xiǎn)的[2]。為了提高護(hù)理病歷質(zhì)量，我院進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取2011年10月～2012年9月歸檔病歷900份作為對(duì)照組，其中一級(jí)護(hù)理病歷369份；2012年10月～2013年9月歸檔病歷900份作為觀察組，其中一級(jí)護(hù)理病歷403份。兩組病歷均為我院住院病區(qū)的歸檔病歷，書寫人員均為我院在編且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士，考核標(biāo)準(zhǔn)均參照四川省衛(wèi)生廳2006年《護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》要求和我院的《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》。考核組成員相同。

1.2方法

1.2.1檢查分析2012年護(hù)理病歷書寫中存在的問(wèn)題，總結(jié)如下：

1.2.1.1體溫單存在的共性問(wèn)題包括頁(yè)面不整潔、楣欄錯(cuò)填、圖像繪制不規(guī)范、生命體征與護(hù)理記錄不一致、出院時(shí)間與醫(yī)囑不一致等。

1.2.1.2 醫(yī)囑單存在的共性問(wèn)題包括執(zhí)行無(wú)資質(zhì)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑（未經(jīng)過(guò)帶教老師審簽）、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確等。

1.2.1.3護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題較多，主要包括：醫(yī)護(hù)記錄不一致，記錄缺乏及時(shí)性、真實(shí)性，觀察重點(diǎn)不突出，書寫缺乏連續(xù)性，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不確切等。

1.2.2制定目標(biāo)及改進(jìn)措施。

1.2.2.1建立和完善護(hù)理病歷質(zhì)控體系 自2012年9月開(kāi)始，護(hù)理質(zhì)量管理組專門增設(shè)了護(hù)理病歷質(zhì)控員2名，專門從事護(hù)理病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控；建立多重護(hù)理質(zhì)控組織，實(shí)行從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的多重質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)體系，即責(zé)任護(hù)士分床質(zhì)控-質(zhì)控護(hù)士每日檢查-護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查及歸檔前終末質(zhì)控-護(hù)理部質(zhì)控組每天輪流抽查各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控以及每月歸檔病歷的終末質(zhì)控。

1.2.2.2根據(jù)《四川省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》要求，制定了符合我院院情的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，完善了護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制定。對(duì)護(hù)理記錄單的書寫格式、記錄原則、內(nèi)容要求、記錄方法、頻次等做了詳細(xì)的規(guī)定。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)），增加了《入院評(píng)估單》、《健康教育計(jì)劃單》、《手術(shù)安全核查表》等表格。

1.2.2.3根據(jù)本院的護(hù)理病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從基本情況、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、健康教育計(jì)劃單五大方面進(jìn)行檢查評(píng)分。護(hù)理病歷質(zhì)控組成員針對(duì)存在問(wèn)題評(píng)價(jià)當(dāng)前質(zhì)量現(xiàn)狀、影響因素，制定質(zhì)量改進(jìn)方案。

1.2.2.4進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)。針對(duì)我院年輕護(hù)士多，缺乏自我保護(hù)意識(shí)的缺點(diǎn)，護(hù)理部組織護(hù)理人員進(jìn)行了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《住院患者十大安全目標(biāo)》等衛(wèi)生法規(guī)的學(xué)習(xí)。

1.2.2.5進(jìn)行護(hù)士全員培訓(xùn)，提高書寫質(zhì)量。護(hù)理部將質(zhì)控組成員送至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理病歷書寫的培訓(xùn)；質(zhì)控組成員對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行為期1個(gè)月的專項(xiàng)培訓(xùn)，并及時(shí)解答書寫中存在的疑難問(wèn)題。

1.2.3監(jiān)督及評(píng)價(jià)措施的執(zhí)行情況。護(hù)理病歷質(zhì)控組不定期抽查各病區(qū)的運(yùn)行病歷，統(tǒng)計(jì)當(dāng)月病歷質(zhì)量，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并召開(kāi)全院護(hù)士會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，采取必要的獎(jiǎng)懲措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2結(jié)果

3討論

運(yùn)行病歷指的是正在住院診療的患者病歷[3]。護(hù)理病歷記載了患者治療護(hù)理的全過(guò)程，是重要的法律依據(jù)。通過(guò)對(duì)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控管理，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的[4]。

3.1建立和完善了護(hù)理質(zhì)量管理體系 增設(shè)了2名護(hù)理病歷質(zhì)控員，建立多重護(hù)理質(zhì)控組織，實(shí)行從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的多重質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)體系，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，保證了護(hù)理安全。

3.2 病歷質(zhì)控組成員應(yīng)通過(guò)評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)、再實(shí)施、再評(píng)價(jià)的循環(huán)過(guò)程，不斷提高護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑[5]。通過(guò)院科兩級(jí)質(zhì)控組有系統(tǒng)、有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行質(zhì)量管理，能夠從檢查中掌握護(hù)士的書寫情況，確定存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施。

3.3保證了運(yùn)行病歷的時(shí)效性和真實(shí)性 責(zé)任護(hù)士分床質(zhì)控護(hù)理病歷及護(hù)士長(zhǎng)每周不定期抽查，能有效發(fā)現(xiàn)護(hù)理病歷中的缺陷，及時(shí)糾正了醫(yī)護(hù)記錄不一致、觀察重點(diǎn)不突出、書寫缺乏及時(shí)性、真實(shí)性、連續(xù)性，執(zhí)行無(wú)資質(zhì)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑等問(wèn)題；做到及時(shí)整改、及時(shí)完善、確保病歷質(zhì)量，提高了護(hù)理病歷的甲級(jí)率。

3.4提高了護(hù)理人員的責(zé)任心 通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行《護(hù)理文件書寫規(guī)范》和《法律法規(guī)》培訓(xùn)，使護(hù)理人員明確了規(guī)范要求，提高了法律意識(shí)，用法律來(lái)規(guī)范自己的行為，防范了醫(yī)療安全隱患。

3.5有效提高了護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量 通過(guò)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，對(duì)現(xiàn)狀分析，找出存在的問(wèn)題及原因，制定工作目標(biāo)和計(jì)劃，組織實(shí)施整改措施，使病歷質(zhì)量得到持續(xù)有效的改進(jìn)，達(dá)到管理的最終目標(biāo)。

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編輯/肖慧