58例老年糖尿病患者并發(fā)急性闌尾炎腹腔鏡治療的病例分析

摘要：目的 探討老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)。方法 對(duì)我院2010年5月～2012年5月收治的58例老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者圍手術(shù)期控制血糖，50例手術(shù)患者者術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾為化膿感染，其中13例壞疽或穿孔，單純闌尾炎8例，術(shù)后13例切口感染，切口裂開1例，經(jīng)換藥后痊愈，2例術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液等保守治療后痊愈出院。結(jié)論 老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎有其獨(dú)到的特點(diǎn)，其闌尾炎壞疽及穿孔率較高，術(shù)后切口易感染，應(yīng)早期診斷，積極手術(shù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：糖尿病；急性闌尾炎；老年

急性闌尾炎是臨床上的常見病和多發(fā)病，尤其是老年伴有糖尿病患者，機(jī)體處于低免疫狀態(tài)，并發(fā)急性闌尾炎機(jī)率有所上升，如果對(duì)此診治不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致病情惡化，影響術(shù)后的恢復(fù)，甚至死亡，該類急診手術(shù)病死率比非糖尿病者高5倍[1]。筆者對(duì)我院2010年5月～2012年5月收治的58例老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 病源來自我院2008年1月～2009年5月收治的58例老年糖尿病并發(fā)急性闌尾炎患者，其中男性37例，女性21例，年齡60～75歲，平均（67.3±7.5）歲。糖尿病病史2～26年。化膿性闌尾炎50例，單純性闌尾炎8例，壞疽性闌尾炎13例，闌尾周圍膿腫1例。

1.2糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年WHO頒布糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖>7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT 2 h≥11.1 mmol/L，2 h餐后血糖<7.8 mmol/L。本組患者有典型糖尿病病史者42例，癥狀不典型者16例，其空腹血糖范圍為8.5～20.3 mmol/L。

1.3闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ①急性單純性闌尾炎：上腹部或臍周圍轉(zhuǎn)移至右下腹痛，右下腹有局限性壓痛點(diǎn)，體溫38℃以下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在7×109/L～10×109/L，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)者。②化膿性闌尾炎：除符合上述單純性闌尾炎診斷之外，有右下腹明顯的腹肌緊張，體溫高38℃以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)尤其是中性粒細(xì)胞明顯升高，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)者。③壞疽性闌尾炎：除符合上述化膿性闌尾炎診斷條件之外，有右下腹較大范圍的腹肌緊張及反跳痛陽性，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)者。本組病例中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛僅23例，占39.6%，白細(xì)胞≤10.0×10/L有26例，占44.8%。本組有31例未出現(xiàn)體溫升高。

1.4方法

1.4.1血糖的圍術(shù)期管理 ①術(shù)前嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐，輕者口服降糖藥，如效果不佳、血糖不穩(wěn)定者，改用胰島素；根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整，使血糖控制在 6.1～9.0 mmol/L的理想范圍。②術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)建立單獨(dú)的靜脈通路持續(xù)靜滴胰島素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖在（11±2.8）mmol/L，對(duì)特殊嚴(yán)重的患者應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助處理。術(shù)后3～5 d內(nèi)仍應(yīng)小劑量靜滴依據(jù)病情逐步減量，使血糖維持，尿糖<（++），后改用口服降血糖藥物。

1.4.2手術(shù)治療 術(shù)前術(shù)前30 min應(yīng)使用一次抗生素（如青霉素類或頭孢菌素類），采用氣管插管全麻，于臍上行長1 cm的弧形切口，插入氣腹針建立氣腹，設(shè)定氣腹壓力12～15 mmHg，置10 mm trocar，調(diào)節(jié)頭低足高位，左側(cè)傾斜15°～30°。臍點(diǎn)為觀察孔，臍水平線與右腹直肌外緣的交點(diǎn)為輔助操作孔，直視下置5mm trocar，臍與左髂前上棘連線中外1/3的交點(diǎn)為操作孔，置入10 mm trocar，首先腹腔探查，吸盡膿液，分離周圍粘連組織，用電凝處理闌尾系膜至根部，4號(hào)絲線于闌尾根部雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)側(cè)0.5 cm剪斷，電凝殘端，不包埋，從操作孔取出闌尾。偶闌尾根部壞疽無法結(jié)扎，可用周圍的大網(wǎng)膜或脂肪組織覆蓋包埋后縫扎加固。如遇闌尾粗大，將其裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出，生理鹽水徹底沖洗腹腔，如腹腔污染較重，在盆底放置引流管引流。排出CO2氣體，逐一拔出trocar，10 mm戳孔皮下縫合1針。術(shù)后3～7 d仍應(yīng)積極抗生素消炎治療，預(yù)防感染，盡早下床活動(dòng)、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)。

2結(jié)果

本組患者血糖控制較好，在 6.1～9.0 mmol/L的理想范圍。患者圍手術(shù)期控制血糖，50例手術(shù)患者者術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾為化膿感染，單純闌尾炎8例，其中23例壞疽或穿孔，術(shù)后13例切口感染，切口裂開1例，經(jīng)換藥后痊愈，2例術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液等保守治療后痊愈出院。2例并發(fā)尿路感染，經(jīng)抗生素治療后治愈，死亡0例。治愈者住院天數(shù)8～32 d，平均11.5 d。

3討論

老年人急性闌尾炎臨床癥狀和體征不典型，部分患者有腹膜炎體征且表現(xiàn)為痛覺不敏感，反應(yīng)遲鈍。有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛僅23例，占39.6%，白細(xì)胞 ≤10.0×10/L有26例，占44.8%。這是由于老年人腹部肌肉容易萎縮，皮下脂肪較多，尤其是老年婦女，多次分娩使腹壁松弛柔軟，肌緊張不明顯，缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛史，個(gè)別患者僅有上腹隱痛，腹脹，惡心，嘔吐等癥狀。其臨床特征是病變重而臨床癥狀和體征較輕，發(fā)病早期檢查可無明顯的異常。故診斷時(shí)醫(yī)師應(yīng)注意認(rèn)真細(xì)致，必要時(shí)借助輔助檢查，如彩超檢查，具有價(jià)格低廉、準(zhǔn)確性高、 可床邊操作的優(yōu)點(diǎn)。老年闌尾炎局限能力差，穿孔率高，一旦穿孔，病情嚴(yán)重，可危及生命，應(yīng)及時(shí)作簡單、安全的闌尾切除術(shù)[2]，不宜任意擴(kuò)大手術(shù)范圍或延長手術(shù)時(shí)間。另外一特點(diǎn)，老年患者并存疾病多，本組38例合并有高血壓病、冠心病，占65.5%，15例合并慢性阻塞性肺疾病，占25.6%。

在手術(shù)和麻醉等應(yīng)激因素的刺激下，促使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素、ACTH、去甲腎上腺素、生長激素和胰高血糖素的分泌增加，對(duì)胰島素產(chǎn)生拮抗作用，患者在術(shù)中和術(shù)后葡萄糖利用明顯下降[3]。而糖尿病患者本來就存在胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足，故使糖尿病病情加重，心、腦等重要臟器損害明顯，免疫功能下降。當(dāng)血糖>14mmol/L時(shí)，將降低白細(xì)胞吞噬功能，增加圍手術(shù)期感染，尤其是尿路和肺部感染，傷口愈合亦趨緩慢，因此術(shù)前30min應(yīng)使用一次抗生素（如青霉素類或頭孢菌素類），術(shù)后3～7 d仍應(yīng)積極抗生素消炎治療，預(yù)防感染。同時(shí)術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)、戒煙，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫變化及傷口情況，傷口一旦感染，應(yīng)及時(shí)敞開，充分引流。

鑒于上述老年糖尿病患者闌尾炎特點(diǎn)，且隨著腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為其首選的手術(shù)方式。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療老年穿孔性闌尾炎和開腹闌尾切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和平均住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡創(chuàng)傷小，患者可早期下床活動(dòng)。因此隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步普及，腹腔鏡可能是治療老年糖尿病患者闌尾炎較理想的手術(shù)方式，且在基層醫(yī)院亦可廣泛開展。

參考文獻(xiàn)：

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[3]彭樹華，陳江海.膽囊結(jié)石合并糖尿病經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療43例臨床分析[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6（8）：494-96.

[4]馬忠才，饒珠峰.老年穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效對(duì)比分析[J].Journal of Minimally Invasive Medicine，Oct，2009，4（5）：515-517.

編輯/張燕