人工髖關節置換術術中感染危險因素預防及護理新研究

摘要：人工髖關節置換術已成為髖部疾患的主要治療手段[1]，人工髖關節置換術成功率高，同時髖關節置換術后也存在假體脫位或松動、感染、疼痛等并發癥，尤其是術后感染應引起大家注意，做好積極預防工作[2]。

關鍵詞：人工髖關節置換術；手術中；感染危險因素；護理進展

人工髖關節置換術后的各種并發癥中，手術部位感染是術后感染中最嚴重的并發癥，其發生率0.1%～1%[3]，手術部位感染一旦發生常導致手術失敗，不僅給患者增加經濟負擔，也給患者帶來軀體痛苦及心理創傷，有研究表明手術部位感染細菌的來源主要有以下幾個方面，其中來自于手術室空氣占5%、來自于手術器械占10%、來自于手術人員占35%、來自于患者皮膚50%，因此，人工髖關節置換術中感染因素的預防必須給予高度重視，對預防人工髖關節置換術后感染，抓好術前、術中、術后處理3個環節極其重要[4]。本文主要論述人工髖關節置換術中感染危險因素及護理進展。

1手術全程潛在的醫院感染危險因素

1.1手術室的環境，手術室層流凈化系統未按標準定期更換過濾網，未定期清潔排風口，使空氣污染。人員流動、設備的移動及門的開關，使手術室空氣中菌落數量增加[5]。

1.2參加手術人員的手，是外科感染的主要細菌傳染媒介。保持手部衛生是預防醫院感染的基礎，手衛生質量直接影響著醫院感染的預防可控制。醫務人員外科洗手不正確，術中手套破損，就可能造成感染。

1.3患者自身原因，患者自身免疫力低下。

1.4肛門及外陰皮膚不清潔、備皮時劃痕、泌尿生殖器感染、手術部位皮膚清潔不到位均可導致切口感染。

1.5手術人員未嚴格執行無菌操作原則。

1.6手術器械、敷料消毒滅菌不到位，特別是骨科外來器械的清洗、消毒、包裝不規范，影響消毒滅菌效果，一次性物品拆包方法不當等均可能是引起手術室感染的原因。

1.7手術室保潔人員未作系統培訓，清潔工作不徹底，消毒劑配制方法不正確，手術后污物分類不清，垃圾未作分類處理。

2人工髖關節置換術中感染危險因素預防

2.1手術人員著裝管理，參加手術人員必須戴一次性全封閉雙層帽子、口罩，帽緣遮蓋完頭發、眉毛、雙耳，口罩遮蓋上至鼻梁，下至下頜。

2.2手術間管理

2.2.1重視人工髖關節置換術手術間的環境準備，在凈化手術間內進行，術前1 d將手術所需物品、器械、藥品等準備好，減少因物品需要頻繁進出手術間[6]手術前1 h開啟運行潔凈系統，手術開始后，手術間大門關閉自動，開啟手動，盡量保持術室正壓通氣[7]。

2.2.2器械臺盡量在層流罩正下方間擺放，暫時不用的器械用無菌單遮蓋。

2.2.3器械人員與無菌臺之間、參觀人員與手術人員之間的距離不得<50 cm。

2.3手術區皮膚準備，術前用無菌小毛巾及手術巾遮蓋外陰，遇骶尾部有褥瘡者，用一次性手術巾完全覆蓋，徹底清除手術切口和周圍皮膚污染，用沾有滅菌皮膚消毒液小毛巾擦拭手術切口處皮膚后再進行常規消毒。

2.4鋪無菌巾，盡可能用一次性滅菌無紡布，選用一次性無紡布鋪巾代替傳統的棉布鋪巾，防滲漏效果較好，可在手術野和可能的微生物來源之間形成保護屏障，靠頭側用有齒卵圓鉗將孔巾兩端鉗夾懸掛在輸液鉤上，使麻醉觀察區與手術區之間形成隔斷。

2.5手術人員管理 ，參加手術人員不能超5人，手術間總人數不能超10人，參觀人員在手術開始前站在室內門旁，不得隨意走動，不得靠近手術臺及手術人員[7]，手術開始后若外出，不得再次進入手術間；外來器械公司人員每臺次僅限一人跟臺，其他隨行人員在走廊等候；標本采集人員守候于走廊，經巡回護士允許方可進入手術間采集標本。

2.6所有假體放置在手術間門外，需要時再將需要的假體攜入手術間。

2.7術中配合 對器械、巡回護士選擇經驗豐富護士擔任，盡可能縮短手術時間；手術過程注意控制溫濕度，沖洗液加溫至37℃。

3人工髖關節置換術中感染危險因素護理進展

3.1術前對患者充分進行皮膚準備能將感染風險降到最低。由于目前我院還沒有對患者在術前使用抗菌皂洗澡，故在患者入手術室后根據AORN的推薦，先用葡萄糖酸洗必泰對手術切口及周圍進行擦拭以去除手術區皮膚上的污垢和暫駐菌，降低常駐菌數目并抑制其再生，然后再進行手術部位皮膚消毒。

3.2選用一次性無紡布鋪巾代替傳統的棉布鋪巾，可在手術野和可能的微生物來源之間形成保護屏障。

3.3手術切口使用薄膜承保護，傳統薄膜在手術過程中常會出現卷邊、松動。有文獻報道，如果切緣處薄膜發生了起邊，其術后感染率是不起邊者的6倍，采用3 M含碘手術薄膜，含碘手術薄膜能提供無菌表面，并在整個手術過程中提供持續的抗菌活性，良好的薄膜粘性能起到更可靠的屏障作用，防止微生物移行。

3.4嚴格執行手衛生，手污染是造成醫院感染的重要傳播途徑，嚴格的手衛生是預防醫院感染最簡單、最重要的方法之一。有研究發現巡回護士在手術間工作前、工作30 min、1 h、2 h、手術結束后，手衛生合格率分別任93%、64%、48%、32%、39%。如果巡回護士進行操作前的洗手依從性差，那么在進行各種操作過程中就容易將受傷的病原菌傳播給患者。故手術人員要嚴格按照衛生部辦法的《醫務人員手衛生規范》的要求進行外科手術消毒，外科手消毒效果直接影響到手術切口尤其是無菌切口的愈合。術中嚴格執行無菌操作技術，建議臺上手術人員采用無接觸法戴雙層手套，上假體時或手術時間超過 4 h，術者更換無菌手套，避免細菌的滋生病損關節拆除后更換手套，保證手術組成員手的安全性，避免手套破裂增加切口感染危險手術人員 有手部皮膚感染或上呼吸道感染者不宜參加此類手術。

3.5圍手術期預防性應用抗菌藥物的正確使用，預防性用藥[8]，臨床實踐證明，圍術期靜脈抗生素的廣泛使用，能夠極大地降低圍術期感染的風險[9]，術30 min～2 h，或抹嘴開始時合理地、預防性地使用抗菌藥物，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，能有效地降低SSI發生率。故手術室護士要嚴格掌握圍術期抗生素的使用時機，術中如需追加用藥時應及時提醒手術醫生。

3.6術中注意保暖，低體溫可直接損害免疫功能或溫度調節性血管收縮，加重傷口組織缺氧，引起傷口感染。采用綜合保溫措施，干預術中低體溫的發生。

3.7手術應安排在百級潔凈手術間進行，手術室術前應嚴格消毒， 手術進行中空氣細菌主要來源于人體散發、物體表面浮塵起動、各類布類敷料散發以及房間門的頻繁開關等，人員活動量大可使空氣含菌量增加，術中關閉手術間大門，嚴格控制手術間人員 的數量和流動，手術間門外懸掛關節置換手術謝絕參觀，其他與手術無關人員一律禁止入內，手術室內人員應盡量避免 不必要的動作，盡可能減小動作幅度，以免增加感染機會[10]。

3.8加強對外來植入器械的管理，衛生部新頒布的《消毒供應中心管理規范》要求，消毒供應中心，應建立質量控制過程的記錄與可追溯系統[11]，為了保障手術室器械安全使用及患者手術安全，提高手術質量，加強醫院感染控制，我院于2010年7月將手術室器械納入消毒供應中心進行集中管理。在尚未引進條形碼追溯系統的現狀下，于2010年5月起對手術室器械回收、分類、清洗、消毒、檢查包裝、滅菌、監測、發放環節，建立手工標準化質量追溯記錄，實施手術器械全程質量追溯管理，。外來骨科由專業的人員進行洗檢查包裝和滅菌，避免了以往器械清洗不徹底，甚至有血痂的現象，保證了外來器械的洗滌及滅菌質量，降低了醫院感染率[12]，器械使用后交供應室清洗、消毒后供應商方可取回。

4討論

人工髖關節置換術后的各種并發癥中，感染是人工髖關節置換術最嚴重的、災難性的并發癥。手術室充分利用無菌技術，注重手術部位皮膚準備、做好手術室的空氣凈化環節的管理、使用一次性手術巾、規范骨科外來器械及一次性植入物管理、術者提高手術技術水平盡量選擇自己熟悉的手術器械、手術室護士配合熟練默契等環境管理，能有效減少因術中污染導致人工髖關節置換術后感染率發生，但骨科手術租債器械在多家醫院流動，器械不能提前送到消毒供應室清洗，由于時間緊張，導致清洗不徹底、滅菌后真空干燥不完全而易導致滅菌失敗，加之大部分醫院沒有建立二級庫，一次性植入物也在多家醫院流動，導致外包裝污染，也增加了人工髖關節置換術后感染機會。

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編輯/肖慧