社區基本公共衛生服務項目經費的管理與使用

1緒論

1978 年9 月，WHO（World Health Organization）在Alma-Ata 舉辦基層健康照護國際研討會（The International Conference on Primary Health Care），會中表達了世界各國政府、健康工作者及社區保護并促進全球人民健康的行動需求，并發表了著名的Alma-Ata 宣言；該宣言將會議結論歸納十點，其中之一為：基層健康照護是必要的健康義務，奠基于實務、科學和社會可接受的方法與技術；在社區中，對個人和家庭具有可近性，其基本精神是激發社區居民的自覺及自我信賴。由此可見，社區導向的基本公共衛生服務是世界各國的發展趨勢。

事實上，有效的公共衛生服務應以社區為基礎，唯有更好地管理與使用社區基本公共衛生服務項目經費，才能使公共衛生政策符合地域特性及社區民眾需求。

2文獻回顧

何謂公共衛生？1920 年，Winslow曾說：\"公共衛生是一門預防疾病、延長壽命、增進健康與效率的科學與藝術\"，同時，他根據對公共衛生領域演進的長期觀察，認為公共衛生是\"經由有組織的社區力量，從事環境衛生、傳染病管制、個人衛生教育、組織醫護事業以早期診斷與治療疾病，和發展社會機構以保障人人都有足以維持健康的基本生活水準\"，并且進一步指出：\"如此種種努力是為了使每一位國民都能實現其健康與長壽的天賦權利\"。社區公共衛生是通過有組織的社區力量，從事公共衛生服務；公共衛生如果脫離社區需求，將無法加以推廣，國民健康的天賦權利將無法得到保障。

依據Percy-Smith（1996）的定義，社區是指\"一群以某種方式相互結合在一起的人們\"，這里所謂\"某種方式\"至少可以兩個角度加以分析：①從空間社區的角度加以分析，社區是生活在同一區域的一群人，這個地域可能是一個校區、行政區域、選區或是社會服務選區等；②從利益共同體的角度加以分析，社區是分享共同的生活經驗、宗教型態或文化特質的一群人，彼此具有休戚與共的意涵。Clark（1973）認為，所謂社區是指一個具有下列特征的面對面的團體組合，這些特征分別為：①社區是一種地理上的位置；②社區是一種網絡，例如婦女運動、環保運動所構成的一群人；③社區是一種地方性的組織體，例如接受政府委托的衛生保健計劃組織、消費者行動組織或文化藝術組織；④社區是由政府所支持的制度化組織型態，從一個功能專化的組織到功能尚未分化的臨時性組織；⑤社區是一種以社會角色、社會地位與社會階級為主的社會結構；⑥社區是一種具有\"我們\"意識（a sense of \"weness\"）的感情團體；⑦社區是一種足以發揚文化價值與信仰的文化團體。由此可見，社區是一個由地理范圍或有共同價值觀及興趣的社會團體所組成。其成員間彼此認識并互相交往，在這特殊的社會結構下行使功能，創造規范、價值觀和社會制度。我國的社區發展工作綱要中的社區是\"以某種形式之社會組織或團體結合在一起的一群人\"。

3社區基本公共衛生服務項目經費管理與使用的現狀與存在問題

1978 年，WHO 于Alma-Ata 會議宣言中，基層保健服務被稱之為達到\"全民健康\"的社會之鑰。在該宣言中將基層保健服務定義為：\"奠基于實務、科學、和社會可接受的方法和技術的基本保健服務；在社區中對個人及家庭都具有可近性，同時，這種服務也應該使得民眾能夠充分的參與，其基本精神是激發社區居民的自覺及自我信賴。這個服務成為該國衛生體系以及該社區整個社會經濟發展中的主要部分；此一服務與民眾的生活與工作盡可能密切結合在一起，并且成為連續性保健服務過程中的第一要素。\"

宣言中強調，健康保障的定義，不應限于疾病或病弱的消除，應該追求身體、精神與社會福利的完整狀態。各國政府應以世界性和社會性的目標，統合衛生保健與社會經濟部門，共同為提升國民的健康水準而努力。宣言進一步肯定，任何個人和團體都有參與保健服務的規劃與實施的權利與義務。

基層保健服務的重要支柱之一就是社區的參與，社區經由這種參與，一方面可對衛生業務以及衛生人力之發展有所貢獻，一方面也可因而獲得實質利益。基層保健服務做為國家衛生發展的一種方式，它具有四個主要的支柱：①一種各單位皆能配合支援社區之衛生系統；②衛生資源能平等分布，俾使全人口皆能涵蓋；③社區參與衛生服務之計劃、執行及評價的過程；4.衛生單位與其他單位之間有積極的交互作用。

基層保健服務的成立背景，主要是慢性病的增加及醫療財政的危機。慢性病是一種無法完全治愈的疾病，如果以一般的醫療機構加以照顧，不僅浪費醫療資源，而且也難以容納。最好的方法是病患自己以藥物治療，或由家庭醫生、保健人員、社會工作人員或志愿服務人員加以照顧。因此，基層保健服務的本質，應該注重醫療與福利的結合以及組織與人員的配合。具體言之，就是以基層醫療和居民參與的方式，建立一個醫療-福利的供給體系。

我國過去的公共衛生政策幾乎都是由衛生行政主管機關主導，是典型的\"由上而下\"（top-down）政策模式，未來則逐漸演變為導入社區意識、社區導向及社區參與的\"由下而上\"（bottom-up）政策概念。目前，國家投人的人均基本公共衛生服務經費由2010年的15元增加到2012年的25元， 并且將在2015年達到40元以上。這樣一大筆專項經費是如何支撐類項國家基本公共衛生服務項目的， 目前鮮有公開發表的資料對其實際使用、補償情況進行描述和論證。目前社區基本公共衛生服務專項經費的管理實行專戶管理、專賬核算， 并按照國家要求僅用于相關的人員支出以及開展基本公共衛生服務所必需的耗材等公用經費支出。

4社區基本公共衛生服務項目經費管理與使用的改進對策

加強社區基本公共衛生服務項目經費的績效考核和運營管理非常重要，引入作業成本法（ABC）對這項專項資金實施管理是有效的途徑之一。作業成本法是將流程劃分為若干作業，以每一項作業中心為匯集成本的成本庫（cost pool），根據成本動因為分攤基礎，將作業成本歸屬至各項產品或者服務。Brimson（1991）提出作業成本法的實施效益如下∶①依據作業流程計算的產品成本，可以用來估算成本、決定產品訂價，并可以協助管理者制定相關決策。②ABC 中的作業分析可以找出無附加價值的作業，并設法消除以減少浪費。③通過成本動因的確認，以正確計算耗用的資源成本。④作業成本法所提供的成本信息可以聯結公司的經營策略與管理決策。⑤ ABC 提供實際經營結果的回饋性信息，在實際經營結果與預期結果相互比較之后，采取后續必要的修正行動。⑥ABC 有助于績效衡量，使決策的形成更具時效及彈性。⑦ABC 提供成本與績效間關系的信息，以落實預算管理。⑧ABC 可以用以監督產品的生命周期，以提高獲利性。⑨ABC 可以對快速增加成本的要素，如制造費用做更深入的探討。⑩以作業成本系統來監督部門的投資行動將可以確保投資計劃的有效達成。○11可以持續評估作業的有效性，以發現潛在的投資機會。○12 就癥結問題深入管理而非僅找出征兆，以降低經營危機的發生。

按照國家有關部門制定的政策， 政府舉辦的社區衛生服務機構開展業務所需的房屋、基本設備的配置、人員培訓等所需經費， 均應當由政府財政予以投入， 而除去上述各項支出因素后， 社區衛生服務機構所承擔的公共衛生服務， 其成本構成最主要的部分是人力成本。基于這樣的思路， 加強社區基本公共衛生服務項目經費的績效考核和運營管理可以按照以下流程來進行。①確定成本核算項目。本研究中的\" 基本公共衛生服務項目\"主要包括建立居民健康檔案、開展健康教育與健康促進、實施預防接種、傳染病防治、高血壓和糖尿病等慢性病管理、重癥精神疾病管理、兒童保健、婦女保健、老年人保健等9 大類， 并以此9大類項目作為成本測算對象。② 確定社區公共衛生服務項目規范的工作流程。主要包括，運用作業成本法\"服務消耗作業、作業消耗資源， 服務導致作業的發生、作業導致成本發生\"的思想， 據此界定提供每單位服務項目耗費的作業。③確定各項作業耗費的資源類別及標準的資源數量。確定各項作業耗費的資源類別， 如標準工時、材料費用、折舊、交通費用、通訊費用等。其中， 標準工時、通訊費用均以分鐘計量。④綜合運用各種分析方法， 確定各項資源的單位成本。⑤計算出每單位服務項目的作業成本。根據每單位服務項目耗費的作業和每單位作業消耗的資源成本， 計算出每單位服務項目的作業成本。⑥確定各公共衛生服務項目在理想常態下應有的服務量。⑦匯總計算社區衛生服務機構的基本公共衛生服務項目成本。

4結論

作業成本法是加強和改進社區基本公共衛生服務項目經費管理與使用的有效工具。然而，本測算的每項服務量是以所涉及的疾病患病率為依據， 即假設該疾病的所有患者均被提供規范的服務， 這是理想狀況下的服務模式。在實際工作中， 由于種種原因，任一服務項目很難做到百分之百地覆蓋到有關人群， 因此， 也可以每個服務人次的成本， 乘以實際提供的服務量， 作為該項服務的考核及撥款依據。

參考文獻：

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編輯/許言