切開復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折手術經驗

摘要：目的 探討跟骨關節內骨折切開復位內固定中手術治療技巧減少并發癥及臨床療效。方法 回顧性分析78例91足跟骨關節內骨折切開復位跟骨鋼板內固定治療資料。結果 術后隨訪12～56個月，平均29.3個月，本組病例骨折全部愈合。術后并發癥中皮膚延期愈合2例。結論 術中使用不接觸技術，全層縫合切口，規范操作，減少電刀的使用，有利于減少跟骨手術并發癥。

關鍵詞：跟骨；關節骨折；內固定；手術技巧

中圖分類號：R683.41

跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，所有骨折的2.0%，而跟骨關節內骨折（ 指距下關節） 約占全部跟骨骨折的75.0%。跟骨關節內骨折所致的勞動力暫時或者永久的喪失給患者和社會帶來經濟-效益的損失[1]。對于波及關節面的跟骨關節內骨折， 開放復位越來越被骨科醫師采用， 但部分病例手術傷口皮緣壞死、不愈合、繼發感染等，一直困擾醫生，文獻報道其發生率為14%～27%[2]。回顧性分析78例跟骨骨折患者行切開復位內固定術，總結手術經驗，這些措施能有效的減少手術并發癥，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2006年6月～2013年6月采用跟骨鋼板內固定治療跟骨關節骨折共78例91足。男性55例65足，左38，右27；女性23例26足，左14，右12，男∶女為2∶1。年齡13～65歲，平均29.13歲。其中高處墜傷35例，摔傷32例， 車禍13例。78例跟骨關節骨折患者均無大面積皮膚缺損。其中合并腰椎壓縮性骨折11例，骨盆骨折伴創傷性休克3例，骨質疏松患者12例，頭胸腹部損傷10例。傷后急診手術時間2～19h（平均8.4h）。受傷當天腫脹明顯的患者推遲手術時間至4～7d（平均5.2d）。所有患者均行跟骨正位、側位、軸位X線攝片。63例行跟骨CT平掃，其中59例行患側跟骨三維CT重建。所有患者均在全身情況穩定下采用切開復位內固定手術。手術時間為60～100min，平均75min。內固定材料使用為AO鈦合金跟骨鋼板，AO鈦合金跟骨鎖定鋼板，國產天津正天鈦合金跟骨鋼板，國產奧斯曼跟骨鎖定鋼板。

1.2手術技巧 采用仰臥位或健側臥位，下肢止血帶控制下手術，跟股外側\"L\"形切口的縱向部分起始于外踝上5cm，位外踝與跟腱后緣連線的中點。切口向下至足背皮膚與足底皮膚相交處水平向前至第五跖骨基底近側lcm。盡量將皮膚、皮下組織、筋膜一次切開，避免逐層切開，但是注意不要切斷腓骨長短肌腱，將整塊皮膚、軟組織緊貼跟骨外側壁作銳性分離向上切剝，禁用電刀電凝，顯露距下后關節面的整個后側和外側面。用3根克氏針作切口皮瓣\"不接觸\"牽開技術維持切口的顯露（圖1）。盡可能將腓腸神經及腓骨長短肌腱保留在皮瓣一并牽開，不需要特意分離。直視下骨折復位及關節面復位，鋼板預彎，置于跟股外側，螺釘固定。術畢松開止血帶，分別在\"L\"形切口的兩端放置橡皮引流條， 全層縫合傷口，加壓包扎。

注：A.術中3根克氏針維持切口顯露，B.術中透視3根克氏針分別置入楔骨、距骨和外踝。

1.3術后處理 術后傷口前2d滲血較多需要及時換藥，第一次換藥需要輕微擠壓傷口，讓淤血順引流條流出。術后不做外固定。術后48h拔除引流物，14d拆線，早期功能鍛煉，完全負重需攝片復查，一般為8～12w。

2 結果

術后隨訪12～56個月，平均29.3個月，本組病例術后皮膚延期愈合2例，無鋼板外露、感染、皮緣壞死病例。跟骨骨折全部愈合。

3 討論

3.1手術時間的選擇 暴力所致跟骨關節內骨折常合并嚴重的軟組織腫脹，稱之為\"足部骨筋膜室綜合征\"[3]。早期手術時機最好在嚴重的腫脹或張力性水泡出現之前進行，盡力爭取手術在傷后24h內完成[4]。我們根據具體情況進行了急診手術治療，11例病例取得了良好的效果。延遲手術一般選擇在傷后4～7d，軟組織腫脹明顯消退，皮膚出現皺褶時行手術治療，這樣可降低跟骨骨折開放手術后軟組織創傷問題的發生率[5]。通常14d后，跟骨手術面臨出現更多的軟組織問題，且結果相對較差[6]。

3.2切口設計和止血帶、電刀使用 術后軟組織并發癥較高的重要原因是臨床醫生對術中保護足部軟組織的重視程度不夠，操作粗糙[7]。后足的軟組織血液供應相對差 ，組織很脆弱，術中粗暴的牽拉、鉗夾等操作常會造成皮緣壞死。筆者認為采用改良外側\"L\"型入路[8]時， 拐角處保持圓滑，盡量將皮膚、皮下組織、筋膜一次切開，直達跟骨外側表面，避免逐層切開，但是避免切斷腓骨長短肌腱，以尖刀銳性剝離方式將皮瓣從骨膜上掀起是預防皮瓣壞死的重要方式之一。止血帶是有潛在風險的技術，一方面使術野清晰利于操作，另一方面下肢缺血時間過長會影響跟骨皮瓣血運，筆者觀察正規操作止血帶一般不會出現皮瓣壞死和患肢腫脹。術中一般不使用電刀電凝方式止血，使用雙極電凝方式止血筆者持保留態度，但是電刀電凝方式對跟骨皮膚血運是明顯高風險的影響。

3.3切口“不接觸”牽開技術 跟骨切口\"不接觸\"牽開技術以三枚克氏針分別置入楔骨、距骨和外踝，折彎臨時維持切口的顯露，減少牽拉對血運的影響。克氏針選擇為2.0cm為合適，太細對皮瓣局部應力太集中造成血運損傷，而且力量不能維持，太粗的克氏針臨時固定時對楔骨、距骨和外踝造成不必要的損傷。以縫線懸吊或者組織鉗、拉鉤牽拉皮瓣均有損傷皮瓣潛在的風險，筆者不予主張。

3.4切口引流技術和換藥 采用全層褥式縫合精確對合皮膚以利傷口愈合牢固，針距0.8～1cm。放置兩根引流片應在\"L\"形切口的兩端，避免放置在\"L\"型拐角處，因為\"L\"型拐角處皮膚血運為最差的地方，經常出現皮緣壞死。加壓包扎防止積血預防感染。敷料不宜太厚，血性滲濕及時更換，術后24h換藥2～3次，跟骨術后出血較多，血性敷料如不及時更換造成皮膚侵泡，皮緣角質層發白，容易感染。第一次換藥需要擠壓傷口，讓淤血順引流條流出，一般48h后滲血減少，可去除引流。使用高濃度95%的酒精紗布擰干敷蓋傷口，在酒精揮發的過程中利于傷口保存干燥。本組跟骨骨折患者傷口延期愈合為2例，經過換藥后分別為25d、32d愈合拆線，無鋼板外露、感染等并發癥。

總之，跟骨關節內骨折采用外側切口鋼板內固定術出現軟組織并發癥的原因是多方面[9，10]的，如糖尿病患者肢體末梢神經、血管營養障礙不利于傷口愈合，長期使用激素患者骨質疏松，傷口抗感染能力差，足部真菌感染等因素，在此不展開討論。根據回顧性經驗總結，通過選擇合適的手術時機、使用切口\"不接觸\"技術，全層縫合切口，規范操作，減少電刀的使用，引流和換藥，注重操作技巧、細節，有效地降低了跟骨骨折外側\"L\"切口術后軟組織并發癥的發生率。

參考文獻：

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編輯/哈濤